叶天士中风医案赏析（十二）

　　某 阳明虚，内风动，右肢麻痹，痰多眩晕。
　　天麻 钩藤 半夏 茯苓 广皮
　　解析：本病也是两和肝胃，但与前面的病例比起来，本病例痰湿重一点，想必有苔白腻，胸脘痞闷，脉弦滑等表现。故本方和肝即重在清肝熄风，用天麻钩藤，治疗眩晕，取天麻钩藤饮之意。和胃即重在降胃化痰，以陈皮，半夏，茯苓，二陈汤降胃气，而化痰，因胃气降则肺气降，肺气肃降则津液下行，而痰湿自化。
　　葛三八 年未四旬，肌肉充盈，中病二年，犹然舌强言謇，舌厚边紫，而纳食便溺仍好。乃心胞络间久积之热弥漫，以致机窍不灵，平昔酒肉助热动风为病，病成反聚于清空之络，医药之治痰治火，直走肠胃，是以久进多投无效。
　　至宝丹。
　　解析：年未四旬，则阳明为衰，故肌肉充盈，纳食便溺仍好，则病不在中下二焦。然中风二年来舌强言艰者，指舌窍转运困难，语言不利也。舌为心之窍，此病则于舌，但属心包络之疾患，机理如上案。平素酒肉，助热动风，湿热盘踞与心包，内风上旋于舌窍，故久病不愈也。因病不在中下二焦，故治痰治火，直走肠胃，病不能愈。
　　治疗当清心包之热，开心舌之窍，至宝丹。
　　此案也体现了叶氏准确识病，精准用药的特点。叶天士医案的长处是精准辨证，用药依据指证确切，从不混治。
　　程 脉濡无热，厥后右肢偏痿，口喎舌歪，声音不出。此阴风湿晦中于脾络，加以寒滞汤药蔽其清阳，致清气无由展舒。法宗古人星附六君子汤益气，仍能攻风祛痰。若曰风中廉泉，乃任脉为病，与太阴脾络有间矣。风湿中脾络。
　　人参 茯苓 新会皮 香附汁 南星姜汁炒 竹节白附子姜汁炒
　　解析：前面说的几个案例，以涉厥阴阳明者为多，多有阳明经脉空虚，肝风内旋所致。而本例，为厥阴太阴之病，与前例有所不同。 脉濡是脾脉，濡主虚，主湿，脉象为浮而细软。
　　厥后，指中风急性期后，厥，类似于内经说的薄厥，煎厥,＂阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥＂。右肢偏废，由为气，左为血，右为脾胃，左为心肝。提示脾肺气虚的因素存在。口喎舌歪，声音不出，提示也存在窍闭的因素，但这属于脾虚生痰的湿痰。阴风湿晦中于脾络，是一个典型太阴病的表述，提示本病病位在太阴经络，有表证。病性为脾虚痰湿，无热证。
　　加以寒滞汤药蔽其清阳，致清气无由展舒。为何用寒滞汤药，显然是前面的医生习惯性地运用了前述的凉开之法，就像现在的医生，习惯性地用痰热清，醒脑静注射一样。但这个病人本身是属于脾虚湿盛，寒湿之邪阻滞脾之经络的，寒药入胃，更碍脾气，脾气被遏，清阳不升，则四肢不得禀气，舌窍难由舒展。
　　此证当健脾化痰为主，故用星附六君子。本证湿痰为患，故可祛痰，本有外风，阴分不亏，故可攻风。
　　最后是一个鉴别诊断，前面有一个风中廉泉的病例，用的是至宝丹，那个属于任脉的病，因为任脉主前正中线的病。而这个，是口舌歪斜，并非正中，与脾的经络巡行有关。 ＂脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本 ，散舌下。＂有间，是有差别的意思。
　　用药：基本上是星附六君子汤的原方。本方专主化痰，原方去白术，炙甘草，可能是为了减少守中之药，使药物能更专精地行于脾络，也就是说，病在经络，脏腑之药则酌减。
　　此外，关于白术、苍术之辩，历代本草，均认为二者相近，白术补脾强于苍术，苍术燥湿强于白术。但二者的区别还有，白术入胃阳明多一点，即能治湿，还能润燥。苍术入太阴脾多一点，既能解表祛风，又能燥湿升清。