关节置换术后发热正常吗？

　　原创：周伟君医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授
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　　现时，髋膝关节置换术已经成为髋膝关节疾病终末期治疗的有效手段，并取得让人满意的效果，尽管现在髋膝关节置换围手术期管理愈发科学，但仍有一些手术并发症，不能得到彻底预防，术后发热就是关节置换术后常见并发症之一，很多患者术后出现发热，都会非常紧张，就会想是不是手术有什么问题？是不是伤口感染了？有没有什么严重后果呢？下面我们就来讨论。
　　首先在临床上我们一般定义关节置换术后发热体温为≥38.0℃，而不是≥37.1°C。
　　根据北京协和医院观察报道，700例膝关节置换术后患者中有351例（50.1%）出现术后发热症状（所有患者术前均未出现发热）。术前1天最高平均体温为36.8°C±0.4°C（设为基线）。术后每日最高平均体温显著升高，尤其以术后第1天（204例，58.1%）和第2天（62例，17.7%）最为显著，从第3天开始体温逐渐下降。与术前1天比较，患者术后第1～7天最高平均体温显著升高，术后第1天（168 例，47.9%）、第2 天（125 例，35.6%）平均体温最高。住院期间患者最高体温平均为38.0°C±0.5°C。说明术后发热现象是比较常见的一个并发症。
　　图1：全膝关节置换围手术期每日最高平均体温及每日发热发生率
　　那么术后发热是不是都有危险呢？
　　一般根据病理生理学，按术后具体发热的时间将术后发热分为：术后前期发热、中期发热、延迟发热。
　　术后前期发热，是指术后1～3天内的发热，通常是生理性的，多数是人体全身炎症反应综合征残余。也可见病理性的原因，如肺部感染、输血因素、药物热，伤口感染等，如为类风湿性关节炎还要考虑激素使用不当。
　　术后中期发热，是指术后的4～6天内发热，我们就要比较谨慎了，因为这个时候可能是细菌在机体内出现繁殖，通常提示某处有感染，但这时我们可能根本不清楚是什么样的感染，也不清楚哪里有感染，如果继续发热1～2天，就可能会见到是伤口感染，但此期发热更多见于肺部感染、泌尿系感染等。
　　术后延迟发热，是指术后的7～10天内发热，这个时候的感染，多数提示已经存在感染了，但通过一周的观察，这个时候伤口愈合多数都比较稳定，更多的可能是肺部感染、泌尿系感染等其他因素。
　　那么发热的原因纷繁复杂，我们怎么一一甄别呢？
　　手术全身炎症反应综合征，这是术后前期发热最常见的原因。手术所致的组织创伤（手术创面、血肿、血清肿和蛛网膜下腔出血）和手术切口愈合时局部和系统的内生致热源白介素-6被人体吸收引起发热，这是关节置换手术后组织愈合的正常病理过程。此时，只要查体未发现感染证据，不必实施过度的诊断检查。
　　输血反应，文献提示术后发热与输血因素显著相关，其原因可能是血制品中有致热原导致发热，目前普遍认同的原因可能是患者经过多次输血，体内产生抗白细胞或血小板抗体，进而引起免疫反应而导致发热。但大多数发生在血液或血液制品使用期间或者使用后即刻。
　　药物热也是术后前期发热的原因之一，由于关节置换是有内植物手术，我们通常会在术前及术后应用抗生素预防感染，但抗生素是最常引起术后发热的药物。药物通过过敏反应或者通过直接的药理作用改变温度调节中枢引起发热。一般情况停药后发热就会消失。
　　肺部感染，为术后持续发热最为相关的感染，特别是出现持续至少3天的发热症状。此时，我们可以通过痰培养或胸部X线片任何阳性表现（包括肺炎、肺不张、胸水等情况）确诊，并通过敏感抗生素治疗。
　　泌尿系感染，也为术后发热多见原因，但一部分患者也不出现发热，我们可能通过尿常规白细胞计数增加或尿亚硝酸盐阳性以及尿培养阳性来辅助诊断，并指导用药。
　　而我们关心的伤口感染与假体周围感染，却与术后发热关系不大，但很多也会伴随发热。只要我们观察伤口没有红、肿、热、痛，渗液，流脓等感染指征，以及结合实验室白细胞计数、血沉等考虑，一般就不用太过担心。
　　图2a：竹叶（图片来源网络）
　　图2b：石膏（图片来源网络）
　　图2c：麦冬（图片来源网络）
　　其实在中医、中药方面，对于术后非感染性发热，通过辩证施治，效果是非常好的，术后常用方剂如清骨散、竹叶石膏汤等。
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