胸痛

　　【概念】
　　胸痛临床上所涉及的范围相当广泛，多种病证诸如胸痹、心痛、真心痛、厥心痛、痰饮、肺痈、肺痨以及急性热病中的一些病证均可发生胸痛症状，有的以胸痛为其主要临床见证(如胸痹、心痛等)。按部位区分，一般认为胸属上焦，心肺二脏居于胸中，故胸痛为上焦心肺疾病的表现之一，因其多见于心脏病证，所以胸痛有时又是心痛的同义词。但胸与胃脘邻近(胸下即上脘),在历代医籍中往往把心痛与胃脘痛混称为心痛，如《千金要方》所谓九种心痛(曰虫、曰注、曰气、曰悸、曰食、曰饮、曰冷、曰热、曰去来心痛),主要是胃脘痛，这样胸痛、心痛、胃脘痛三者就混淆不清。其实胸痛可以包括心痛，即心痛是胸痛症状中的一种。胃脘痛与胸痛、心痛不能混称，诚如《临证指南医案·心痛》所云：＂情况似一，而症实有别… 心痛与胃痛不得不各分一门＂。
　　常见证候
　　心气虚弱胸痛：胸痛隐隐、时轻时重，时作时休，胸闷不舒，心悸，短气，自汗、 倦怠，活动后加重，面色白，舌质淡，脉细或虚大无力。
　　寒凝气滞胸痛：胸痛胀闷，疼痛时轻时重，甚至胸痛彻背，掣及左肩、臂部作痛。 症状重者可有面色苍白，自汗、畏寒，四肢清冷，或厥逆，舌淡润或胖大而有齿痕，脉 沉迟或结代。心血瘀阻胸痛：胸痛剧烈，多为刺痛，固定不移甚者突然发作，痛如刀割，冷汗 自出，心悸怔忡，慌恐不宁，缓解后体倦神疲，精神萎靡舌青紫晦暗或有瘀斑，脉沉细或涩，或结代。
　　气阴两虚胸痛：胸膺隐痛，绵绵不休，时轻时重，心悸不宁，多梦失眠，自汗、短 气或气喘，活动后尤为明显。自觉发热，舌少津，小便黄赤，舌红少苔，脉细或数而无力，或结代。
　　痰浊阻遏胸痛：胸痛，咳嗽痰多，或咳清稀痰涎或咳痰稠粘，短气或气喘，甚者彻背而痛，不能平卧，舌苔白润或滑，脉滑。肺部痈脓胸痛：胸痛隐隐，咳吐黄痰，或脓血，气味腥臭，口燥渴而不欲饮，或烦满，汗出，乍寒乍热，舌红，脉滑或滑数。
　　鉴别分析
　　心气虚弱胸痛、寒凝气滞胸痛与心血瘀阻胸痛 一为心气不足，一为心阳虚衰，一为瘀血阻塞脉络所致，前二者为虚证，而后者乃为正虚邪实之证。盖心血瘀阻，可因心气虚弱，无力鼓动心血运行，或因心阳不足，寒凝气滞，致使血涩不通而成。故心气虚弱胸痛、
　　寒凝气滞胸痛均可兼见瘀血表现。所以气虚阳虚、瘀血三者引起的胸痛，临床上往往交错互见。以心气虚弱为主的临床可见心悸、气短、自汗、舌淡、脉细等表现，其胸痛程度不剧，呈隐隐作痛，乃三证中之较轻者，治宜补益心气，方用保元汤加减。若兼血虚可加当归、阿胶等药，若兼瘀血可加川芎、赤芍等药物。以寒凝气滞为主的胸痛其疼痛程度较剧，且觉胸部满闷，甚者胸痛彻背，由于胸阳不振，阳虚寒凝，气机痹阻所致。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所谓：＂即胸痹而痛，所以然者，责其 (上焦)极虚也＂。即指此证而言。临床可见面色白，自汗，畏寒，肢冷，舌淡，脉迟 等心阳虚弱的表现，治宜温通心阳，方用宽胸丸，或赤石脂丸。严重者阳虚欲脱，胸痛 如割，冷汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝，即《灵枢·论》所谓：＂真心痛、手足青至节， 心痛甚，旦发夕死，夕发旦死＂。急当回阳救逆，方用参附汤，或参附龙牡汤。以心血 瘀阻为主的胸痛其疼痛性质为刺痛，且固定不移，临床可见舌紫暗或有瘀斑、脉迟涩等 瘀血表现，治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤合失笑散加减
　　痰浊阻遏胸痛与心血瘀阻胸痛：二者均为正虚邪实证，正虚乃心气之不足，或胸阳 之不振，邪实乃痰浊或瘀血遏阻脉络，《素问·痹论》所谓：＂心痹者，脉不通＂,不通则 痛。痰浊为患，除胸痛而外，必兼见咳嗽、气喘、痰多，舌苔白润、脉滑等湿痰内盛的 表现，与心血瘀阻胸痛的刺痛、痛处固定、舌紫、脉涩等症自易鉴别。治宜化痰通阳,方用栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。临床也有痰瘀交阻而致的胸痛，其治疗如《柳 选四家医案》所记载的用栝蒌薤白半夏汤祛其痰浊，加桃仁、红花、蒲黄、瓦楞子等化 其瘀血，亦即心胃同治的方法。
　　气阴两虚胸痛与心气虚弱胸痛：二者均为虚证。虽同见胸痛、心悸、短气、自汗等气虚症状，但后者仅心气不足，而前者为心气、心阴俱虚，故有口干少津，小便黄赤， 舌红少苔，脉细数无力等阴虚的表现。治宜益气养阴，方用生脉散，炙甘草汤加减
　　肺部痈脓胸痛：由于热毒伤肺、肉腐为脓而成肺痈，故除胸痛之外，必见咳吐稠痰 脓血，其味腥臭，及胸中烦热、口燥咽干、舌红、脉滑数等热毒内蕴的症状，治宜清热 解毒排脓，方用千金苇茎汤加银花、连翘、鱼腥草等，或用肺炎二号方加减。若病久伤 阴，多兼盗汗、骨蒸、五心烦热等阴虚内热症状，疗当须配以甘寒养阴之品，如麦冬、南沙参等。若热伤血络，咯血量多，则配以止血药物，如白芨、三七等
　　胸痛是临床上可出现于多种病证中的常见症状，有虚证，有实证，有正虚邪实证。 虚证可因心气不足，心阳不振，气阴两虚所致。心血瘀阻胸痛多为本虚标实之证。而肺部痈脓胸痛初得之可为实证，久病则正虚邪实。若跌扑损伤所致瘀血胸痛，则为实证， 宜活血祛瘀，方用桃仁四物汤合鸡鸣散加减。
　　【文献别录】
　　《症因脉治·胸痛》:＂内伤胸痛之因，七情六欲 动其心火，刑其肺金，或佛郁气 逆，伤其肺道，则痰凝气结，或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣＂。 《证治准绳·胸痛》:＂胸痛连胁，胁支满，膺背肩胛两臂内亦痛,其脉若洪数， 宜用降火凉剂；胸痛引背，两胁满且痛引少腹 是为金邪伤肝，宜用补肝之剂；胸中 痛连大腹小腹亦痛者，为肾虚，宜先取其经少阴太阳血，后用补肾之药；胸连胁肋髀膝 外皆痛，为胆足少阳木所生病，详盛虚热寒陷下取之＂。