膝骨关节炎的阶梯治疗你需要哪一级？

　　原创：唐宏宇医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授
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　　膝关节骨关节炎是一种严重影响生活质量的膝关节退行性疾病，在临床非常常见，主要表现为膝关节疼痛和活动受限。据报道，60岁以上人群的膝骨关节炎的发病率达50%，而70岁以上人群中有约80%患有膝骨关节炎。膝骨关节炎最终治疗目的是缓解或消除疼痛，改善关节功能，提高生活质量。
　　当然，膝骨关节炎疾病有病情严重程度之分。针对不同疾病阶段，中华医学会《骨关节炎诊疗指南》2018 年版提出了阶梯治疗策略，通俗来说就是第一级的基础治疗，第二级的药物治疗，第三级的修复性治疗和第四级的重建治疗。那么什么病情选择第几级治疗方案，具体治疗方式是怎样呢？
　　基础治疗。包括预防保健和康复两个方面，是对健康人或轻症患者采取的干预手段，包括相关医疗科普教育，中医康健调理，辅助支具保护，现代科学的肌肉锻炼和适宜活动指导等，目的是阻止疾病进展，也就是说你处在关节炎的初期阶段，通过正确的生活方式和科学的锻炼，制止关节炎的进展。如果你处在第一阶段，你要听从专业骨科医生的建议，将基础治疗贯穿于你的生活，坚持下去，你的膝盖可能继续保持年轻10年。
　　图一 早期膝骨关节炎基础治疗之科学锻炼
　　药物治疗。根据膝骨关节炎病变的部位和程度，在基础治疗基础上加用外用或口服药物，以及关节腔局部注射药物，从全身或局部发挥治疗作用。药物的作用机制和效果有差异，需要根据专业的医生开出针对性治疗处方。如果你需要长期使用消炎止痛类药物控制症状，那么你可能需要进入到第三阶段了。
　　修复性治疗。到了这一级，保守治疗方式难以凑效，也就是需要手术干预了。这一级的手术可称为保膝的手术，即通过一些较小的手术方式，对关节进行修复，改善症状同时保留自身关节。包括关节镜清理术，关节软骨修复术及生物治疗，膝关节周围截骨术。这些手术，一方面是通过对关节面的微创清理，缓解局部症状，另一方面是对下肢力线进行截骨调整，恢复膝关节的正常负重，改善症状。
　　图二 胫骨高位截骨术前后x片。
　　图二中，术前x片显示膝关节内侧狭窄，小腿（胫骨）内翻；术后膝关节中心向外侧转移，小腿（胫骨）内翻得到纠正。
　　重建治疗。这一级的手术治疗相对来说是较大的手术了，叫做换关节的手术。包括膝关节部分置换术（单髁置换），人工膝关节表面置换术（全膝置换），此外，对于不适宜行关节置换的毁损性病变，可以采取膝关节融合术甚至截肢术。重建治疗的手术，是针对关节炎的晚期阶段，是终极治疗方式。当然，如果不得不选择这一治疗方式，也大可不必害怕，人工关节的使用寿命可以达到20年以上。
　　图三 膝骨关节炎内侧单髁置换术后x片。
　　图三中，患者膝关节内侧间室退变磨损严重，疼痛症状明显。
　　图四 膝骨关节炎全膝关节置换术后x片。
　　图四中，患者全膝关节退变磨损严重，疼痛症状明显。
　　总的来说，膝骨关节炎从1级到4级病情逐步严重，对应的干预治疗手段逐级深化。如果你的膝关节开始出现疼痛症状了，并且是以步行时疼痛明显，你需要尽早找专业的骨科医师，尽早给你制定分级治疗方案，能保膝争取不置换，需置换也不拖延。
　　部分内容参考：
　　中华医学会骨科分会关节外科学组，吴阶平医学基金会骨科学专家委员会．膝骨关节炎阶梯治疗专家共识( 2018 年版)［J/CD］．中华关节外科杂志( 电子版) ，2019，13( 1) :124－130．