乳腺癌治疗和康复需注意什么？肿瘤医生划重点

　　美中嘉和6月健康讲座仍以线上线下联合形式展开。这次讲座有幸邀请到上海复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的曹阿勇主任以及上海美中嘉和肿瘤门诊部放疗科主任胡巧英主任。两位主任从乳腺癌患者内分泌治疗相关的生活注意事项，乳腺癌放射治疗的症状管理等方面为乳腺癌患者们讲解相关知识并现场答疑。
　　同时，大同美中嘉和医院现场也有许多乳腺癌患者朋友，通过远程连线方式，参加本次讲座，共同学习乳腺癌术后的医学知识，并在讲座结束后与医生们在线互动，远程答疑。
　　（患教活动现场）
　　一， 乳腺癌与激素的亲密关系
　　5种激素与乳房息息相关，分别是雌激素、孕激素、催乳素、肾上腺皮质激素和甲状腺素。如果某一种或几种激素分泌紊乱或激素之间平衡失调，就会直接或间接的影响乳腺的状况和生理功能。
　　临床上60~70%的乳腺癌患者属于激素阳性，这种类型的乳腺癌患者与雌激素高度相关。一些高危因素如月经初潮早、绝经晚，还有生育少、未哺乳、自然或人工流产等因素导致雌激素长期处于很高的暴露，使得乳腺上皮细胞在雌激素反复刺激情况下，发生恶变。
　　二， 乳腺癌的内分泌治疗
　　乳腺癌治疗是以手术为主的综合治疗，包括放化疗、靶向等，其中内分泌治疗是辅助治疗非常重要的手段。
　　内分泌治疗是适用于激素受体阳性乳腺癌患者的治疗方法，通常使用药物、手术等治疗手段来降低或阻断雌激素的作用，从而抑制乳腺癌细胞的生长，达到抑制肿瘤生长，降低乳腺癌复发转移或疾病进展的目的。
　　内分泌治疗对象是激素受体阳性的乳腺癌患者，及病理显示ER（雌激素）或PR（孕激素）受体阳性（ER或PR≥1%）的患者，可考虑做内分泌治疗。通常来说， 阳性百分比更高的患者，对内分泌治疗的反应更高，取得治疗效果也会更好 。激素受体阴性的肿瘤不受雌激素和孕激素影响，因此不适合用内分泌治疗。
　　内分泌治疗的方法有哪些？
　　药物怎么选？
　　内分泌治疗有很多药物和治疗方案可以选择。它可以作为术后的长期辅助治疗，也可以在手术前作为新辅助治疗手段，通过服用内分泌药物将肿瘤控制或缩小后方便进行局部手术。目前临床上应用更多的是术后内分泌治疗，需长期口服相应的药物来防止肿瘤复发。
　　内分泌治疗的药物有很多。根据是否绝经将患者分为两类，绝经前和绝经后。 绝经前患者的雌激素来源主要是卵巢，小部分来源肾上腺；而绝经后患者的雌激素是肾上腺来源。
　　内分泌治疗
　　如何判断绝经？
　　绝经一般指月经永久性停止。绝经应符合下列条件之一： 曾经做过双侧卵巢切除术 年龄≥60岁 如果年龄＜60岁，而且在没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗的情况下，月经没来已超过12个月，医生验血检查FSH及雌二醇的水平，如果检查结果在绝经后的范围内，那就是绝经了。 如果年龄＜60岁，并且在服用他莫昔芬或托瑞米芬，这时，如果FSH及雌二醇水平在绝经后范围内，那就是绝经了。
　　雌激素与雌激素受体结合，是癌细胞不断生长的主要原因，内分泌药物是通过降低雌激素水平、或降低雌激素受体水平、或阻止雌激素与受体的结合达到抑制肿瘤形成的目的。因此，药物也分为3类。
　　1、减少激素生成 第3代芳香化酶抑制剂（适合绝经后用）：依西美坦（进口药物 阿诺新）、阿那曲唑（进口药物 瑞宁得）、来曲唑（进口药物 弗隆）等 促黄体生成激素释放激素类似物（适合绝经前用）：抑那通（亮丙瑞林）、诺雷德（戈舍瑞林）
　　2、减少雌激素受体生成
　　选择性雌激素受体下调剂：氟维司群等
　　3、阻断雌激素与受体结合
　　选择性雌激素受体调节剂：三苯氧胺（他莫昔芬）、法乐通（托瑞米芬）
　　内分泌治疗常见
　　的副作用及应对方法
　　1， 运动系统：
　　骨质疏松、骨关节酸痛、疲劳乏力
　　应对 ：内分泌治疗期间注意补钙，并定期检查骨密度状况。
　　2， 心血管系统：
　　高血脂及心血管意外
　　应对 ：控制饮食，保持良好的生活作息方式；必要时针对性补钙；在身体允许的情况下检查锻炼，管理体重；定期检测血脂，出现异常及时向医生反馈；切勿擅自服用中药保健品等，治疗过程中所有药物均需得到自己主治医生的允许。
　　注意 ：血脂异常、高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，治疗时主动告知主治医生具体情况，选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。
　　3， 消化系统：
　　恶心或胃部不适、肝酶升高
　　应对 ：切勿空腹服药，定期消化系统检查，如有不适，及时就医；服药期间监测肝功能，如有异常及时就医，停药后仍异常需 排除肝转移。
　　4， 生殖系统：
　　子宫内膜增厚与卵巢囊肿、阴道干燥及出血、阴道炎
　　应对 ：饮食均衡、清淡，告别不良生活方式，定期妇科检查，B超监测子宫内膜及卵巢情况，若子宫内膜有任何病变，早诊断早治疗。
　　注意 ：如阴道出现不正常出血，请立即就医。
　　5， 类更年期症状：
　　潮热、心悸、盗汗、情绪不稳定
　　应对 ：避免辛辣食物、酒精和咖啡因；分层穿衣，出汗后及时擦干避免着凉；多喝凉水或果汁；睡在凉爽的房间，使用透气的床；严重者可与医生讨论其它非内分泌治疗的治疗方式，包括处方药物疗法和替代疗法。
　　内分泌治疗
　　CYP2D6代谢酶基因检测每个人都要做吗？
　　不是，适合于即将使用他莫昔芬治疗的患者。如果该基因表达异常，则会影响他莫昔芬的药物代谢。CYP2D6代谢酶基因检测结果正常就可以使用他莫昔芬；如果报告结果显示为中、弱代谢型，需要考虑换用其他药物。
　　内分泌治疗期间
　　如何复查？
　　复查时间（随访周期） 术后2年内，每3个月随访1次 术后3-5年，每6个月随访1次 术后5年以上，每年随访1次
　　如果身体出现不适，应随时就诊，不可拖沓！
　　复查时需告知医生以下信息 正在服用的药物以及是否在接受其他疾病的治疗 药物副作用对你的影响是否能够承受 做好每个月的乳房自检工作，记录症状，并告知医生 情绪上的波动 家族中是否有新的癌症病人以及健康状况
　　服药期间的
　　生活注意事项有哪些？
　　饮食方面 绝经后或在服用芳香化酶抑制剂的患者：每天需要补充1000mg钙和至少200-400IU的维生素D（例如超 市能买到的大品牌奶制品、豆类）。 服用他莫昔芬的患者：服药期间同时服用雌激素类药物、抗雌激素药物及含雌激素样 物质的食物都有可能影响他莫昔芬的疗效。
　　运动方面 18-64岁的成年乳腺癌患者：每周坚持至少150分钟的中强度运动（平均每周5次，每次30分钟）如果身体状况良好，可以适当增加高强度的有氧运动及力量训练（每周2次），锻炼时间以10分钟一组。 ≥65周岁的老年乳腺癌患者：如果身体情况良好并能始应中高强度锻炼，建议保持。如果合并患有其他使行动受限的慢性疾病，则需要在医生指导下适当调整运动时间及强度，但要避免长时间处于不运动状态。
　　内分泌治疗
　　坚持内分泌治疗的重要性 坚持内分泌治疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率；减少复发和远处转移；控制疾病进展、延长生存时间 保持积极心态，根据医生的处方，接受整个疗程的治疗，获得最大益处 忘记或没有按照医嘱服用药物，内分泌治疗就不能奏效
　　三， 乳腺癌的放射治疗及症状管理
　　几乎乳腺癌的每个阶段均可以应用放射治疗。 全乳放疗可降低2/3的局部复发风险 ，降低15.7%的十年任何首次复发率，并以4：1的比例转化为乳腺癌生存获益。
　　在乳房切除术后，如果有腋下淋巴结转移、肿瘤直径大于5厘米、切除组织的边缘残留癌细胞、肿瘤浸及皮肤、乳头或胸壁肌肉等一种或多种胸壁复发的风险，医生会建议患者接受放射治疗以降低风险。
　　乳腺癌的放疗方法
　　全乳外照射：
　　一般于术后4~6周内，切口愈合后开始进行，如果需要进行化疗，则需在化疗结束后3~4周进行放疗。
　　乳腺加速照射（APBI）：
　　将相对较高的照射剂量送至肿瘤原来所在的位置，每天治疗两次、持续五天的一种放射治疗方法。接受APBI治疗的患者必须处于疾病的早期阶段，肿瘤很小，可以通过外科手术彻底切除。
　　近距离放射治疗：
　　将植入性放射物质埋进细小的线圈或管道中，在乳腺肿瘤切除术中或术后，植入到被切除的肿瘤区域，在小范围内，对肿瘤周围乳腺组织进行照射的一种内照射治疗方法。
　　放射治疗的
　　副作用及应对方法
　　1、疲劳
　　最常见的副作用，通常为轻度，一般整个治疗周期结束后1-2个月会恢复。患者应多注意休息，可将双腿抬起15-20分钟可缓解疲劳，也需适当的运动。
　　2、皮肤刺激
　　放疗后可能会出现皮肤发痒、红肿、疼痛、脱皮、水泡、肿胀及感觉异常和过敏等，这类症状类似于阳光灼伤，在治疗结束后1-2周逐渐消失。患者应注意保护皮肤，穿着宽松衣物，照射部位涂一些保湿乳液，症状一般会在治疗结束后1-2周逐渐消失。
　　3、腋窝不适
　　如在手术中清扫了腋窝淋巴结，可能会有腋窝不适、发胀的感觉，而放疗可能会加重这种感觉。患者应保持腋窝清洁，避免刺激性的肥皂或沐浴露。
　　4、乳房变化
　　放疗期间，乳房会肿胀、变硬和疼痛。乳腺癌保乳术后，部分患者可能会发生乳房形态的变化，乳房也需时间恢复自然形态。当然，如果切除的范围较大，恢复后的形态可能也无法达到术前的水平。放疗的皮肤反应，可能会色素沉积、颜色发黑，随着时间推移会有所消退，但也有患者会一直偏黑，放疗也可能导致局部纤维化而使得乳房偏硬。建议及时与医生沟通，请医生判断是否是正常的副作用，此外定期复查，检测病情。
　　5、放射性肺炎
　　并不是所有的患者都会出现放射性肺炎。出现放射性肺炎的患者首先应请医生结合症状和检查等判断是否需要治疗，多数可逐渐吸收缓解，需注意多休息，避免感染即可。如果症状较重或建站较快，需要及时给予激素治疗以减少肺实质细胞和肺毛细血管内皮细胞的损伤程度，同时给予抗菌素预防和治疗肺部感染，并给予维生素和吸氧、止咳、平喘等对症支持治疗。随着放疗设备和放疗技术的进步，几乎可以避免发生严重的放射性肺炎，不必太紧张。
　　6、其他并发症
　　少数患者会出现手臂肿胀、肺部损伤和神经损伤等。最好的管理方法并不是治疗，而是选择适合的位置和剂量，以预防为主。
　　四， ＂呼吸门控＂技术在乳腺癌放疗中的应用
　　左乳离心脏最近，如果放疗时没有保护好附近的正常组织，患者容易在近期出现心律失常、心包炎，远期出现心血管事件包括心肌梗死、冠心病等。所以，为确保射线精准射击，不因呼吸幅度影响而误伤＂近邻＂，＂呼吸门控＂技术应运而生。
　　上图为自由呼吸下的心脏位置，下图为屏气状态下的心脏位置，相较自由呼吸时更远离胸壁
　　所谓的＂门控＂，顾名思义即开关控制。患者屏气时，射线发射，开启治疗；患者吸吐气时，射线关闭，暂停治疗。呼吸门控技术，让放疗患者心、肺受量尽可能减少，让患者提升生存率的同时，保证生活质量！
　　答疑精选Q&A
　　Q1， 我17年右早期乳腺癌，化疗4次放疗15次，今年4月左乳发现问题，手术后内分泌治疗加放疗，请问一下：内分泌同时，可以错开时间喝中药治疗吗？
　　曹主任： 乳腺癌治疗是一种手术为主的综合治疗，包括放疗、化疗、靶向、免疫治疗等，但是中医治疗并不是乳腺癌国际认定的治疗方式，缺乏明确的治疗依据。由于我国的国情关系，很多人会选择中医治疗，如果病人愿意选择中医治疗，我们也不反对。
　　Q2， 放疗后5个月出现声音沙哑、有咳痰症状，请问该怎么办？
　　胡主任： 放疗时，可能有一部分喉腔、甲状腺和喉返神经会进入照射野内，建议患者做喉镜进行评估，是否有喉部声带水肿，声带活动度，一般锁骨上预防性照射的剂量不高，不会引起神经损伤。同时，有必要排除第二原发的情况。关于伴有咳痰，痰多症状，建议局部进行雾化吸入和对症止咳化痰治疗，看是否能缓。强烈建议先做喉镜评估病情再做相应措施。