抢救急性心肌梗死必备！罪犯血管这样定位

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　心电图上可以较准确定位罪犯血管，一起学习！
　　无论是门诊、急诊还是住院部，所有怀疑冠心病的患者都会常规进行心电图检查，是急性心肌梗死患者开展急诊抢救的基本步骤，从心电图上可以较准确定位罪犯血管，一起学习！
　　冠状动脉解剖及其供血范围
　　在罪犯血管定位前，首先明确冠状动脉解剖及其供血范围是必要的。
　　图1 冠状动脉分支及走行
　　1、左前降支（LAD）病变定位
　　LAD沿着前室间沟，方向是向下行，并延伸到心尖位置。供应左室前壁、侧壁和室间隔前2/3，通常还会供应左室下壁心尖部。因此，当LAD出现闭塞后，会导致ST段发生明显改变，主要为左侧偏转。
　　为此，应及时对ST段抬高情况进行分析，同时根据12导联检查结果，对LAD病变位置进行明确，包括近端、中端及远端病变。
　　2、回旋支病变定位
　　对于回旋支而言，其主要供应左室后壁，有时供应下壁和侧壁。一旦回旋支发生闭塞，其ST段缺血向量与aVR导联方向相反，12导联心电图特征则表现为aVF、II、III ST段抬高。
　　在实际工作中，对下壁心肌梗死患者应用准确记录V3R、V4R导联情况，从而有效鉴别回旋支闭塞。
　　图2 回旋支闭塞示意图
　　3、左主干病变定位
　　对于左主干面言，其达到中度狭窄程度即可导致患者发病。当左主干严重闭塞时，不仅会导致LAD供血受阻，同时也会严重影响到回旋支功能。
　　4、右冠状动脉病变定位
　　右冠状动脉主要为右心室供血，当其近端位置发生闭塞时，不仅会累及右心室，同时也会对左心室下后壁产生明显影响。而远端位置闭塞，则不会造成右心室损害。
　　图3 各支冠脉供血范围
　　图4 心脏各室壁的血供来源
　　左冠状动脉主干闭塞时的心电图特征
　　常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征，广泛的ST段水平压低，I、II、V4～V6导联最明显，aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度＞V1导联。
　　左主干闭塞时aVR导联ST段抬高的机制
　　aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部。
　　（1）室间隔基底部缺血或坏死：左主干、LAD近段病变和三支病变时aVR导联ST段相应改变（此时多结合V1、V3R导联改变）；
　　（2）镜像改变：左室侧壁（I/aVL/V5/V6）和下壁（II/III/aVF）心肌缺血或梗死时aVR导联出现镜像ST段抬高改变；
　　（3）非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和室速）。
　　图5 左主干病变心电图
　　图6 左主干病变造影图示
　　左冠状动脉主干急性闭塞心电图的＂6＋2＂现象：
　　≥6个导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高（aVR＞V1）→＂6＋2现象＂。
　　图7 ＂6+2＂心电图表现
　　图8 同一病人冠脉造影图示
　　急性前壁心梗的罪犯血管定位
　　急性前壁心梗的罪犯血管为LAD，根据LAD的闭塞部位和长短不同可产生不同的心电图表现。
　　先复习一下LAD解剖：
　　图9 LAD冠脉造影图示
　　急性前壁心肌梗死最常出现V2导联ST抬高，然后依次为V3、V4、V5、aVL、V1及V6导联ST抬高，以V2和V3导联ST抬高最明显。
　　在初步诊断为急性前壁心肌梗死（V2-V4导联ST抬高）的基础上，根据缺血向量的指向可以将闭塞部位定位：
　　（1）在LAD近段（间隔支和对角支发出前）。
　　LAD近段闭塞缺血向量主要指向＂上方＂，故指向上方的导联aVR、aVL导联ST段抬高，且aVL导联抬高幅度大于aVR；aVR、aVL导联镜像导联ST段压低。
　　图10 LAD近端病变心电图表现
　　（2）远段（间隔支和对角支发出后）。
　　LAD远段闭塞缺血向量主要指向＂下方＂，故心尖部导联（V3、V4）导联ST段抬高幅度最大，部分患者LAD较长，勾卷至下壁时伴有下壁导联ST段抬高；
　　图11 LAD远段闭塞
　　（3）中段（第一间隔支和第一对角支中有一支闭塞）。
　　LAD中段对角支以远闭塞，缺血向量主要指向＂左方＂，此时，额面和水平面指向左边的导联I、aVL、V5、V6导联ST段抬高。
　　图12 LAD中段急性闭塞（累及第一对角支以远）心电图表现
　　LAD中段间隔支以远闭塞，缺血向量主要指向＂右方＂，此时，指向右边的导联V1导联ST段抬高，aVR导联和I导联ST是否抬高取决于缺血向量指向右上方还是右下方。
　　图13 LAD中段急性闭塞（累及间隔支以远）心电图表现
　　下壁心梗的罪犯血管定位
　　下壁导联（II、III、aVF导联中至少2个）ST段抬高≥1mm，有时伴V5～V6导联ST段抬高，通常在I、aVL导联以及部分胸前导联出现对应的ST段压低，梗死相关血管可以为RCA或LCX，约18％的下壁心梗由优势型LCX闭塞引起，极少数为LAD病变引起。
　　RCA闭塞：缺血向量指向右下，III导联ST抬高＞II导联，I导联ST下移。
　　图14 下壁心梗罪犯血管为右冠心电图示
　　LCX闭塞：缺血向量指向左下，II导联ST抬高＞III导联，I导联ST位于等电位线或抬高。
　　图15 下壁心梗罪犯血管为回旋支心电图示
　　参考文献
　　[1]张红丽,于波.急性ST段抬高型心肌梗死心电图对冠脉血管的定位诊断[J].中国实验诊断学,2019,23(2):254-256.
　　[2]张羽中,张建义.aVR 导联 ST 段抬高对冠脉左主干和/或3支血管病变的诊断价值[J].实用心电学杂志,2016,25(5):322-327.
　　[3]赵志宏.心电图预测急性下壁心肌梗死罪犯血管及预后的价值[J].国际心血管病杂志,2020,47(4):201-206.
　　[4]刘玮娜,盛新建,田茂云.心电图I、aVL导联ST段抬高与急性心肌梗死罪犯血管的关系分析[J].中华保健医学杂志,2019,21(4):358-360.
　　[5]王为群,邱祖红,保中伟.罪犯血管对角支的急性心肌梗死病人心电图特点总结[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(21):2537-2539.
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：小白
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
　　版权申明
　　本文原创，转载需联系授权
　　- End -
　　投稿/转载/商务合作，请联系：yxjxxg@yxj.org.cn