作者：海艳 内分泌医生 医学硕士 糖尿病科普人 （关注＂糖医生控糖团队＂头条号，与10万糖友一起学控糖） 胰岛素是人体内负责降糖的一种激素，它降糖的机制是让葡萄糖从血液进入细胞，变成身体需要的能量。1921年加拿大科学家班廷从狗的体内发现了胰岛素，并因此而获得了诺贝尔生理学奖。 1923年胰岛素被大量从猪身上提取出来用于糖尿病患者的治疗，近100年来，我们使用的胰岛素从动物胰岛素到合成人胰岛素到人胰岛素类似物经历了几代的大发展，与我们自身分泌胰岛素的特性越来越接近，也挽救了无数糖尿病患者的生命。即便到今天新药越来越多，降糖效果也很强，但胰岛素仍然是对付高血糖的重要武器，全球有上亿糖友在使用胰岛素。 但胰岛素终究不是糖尿病的终结者，胰岛素使用的不规范大量存在，以至于打胰岛素并没能让糖友血糖普遍达标。应该怎样做呢？ 1、 糖友的认识误区：打胰岛素有依赖性，打上就无法戒掉？错了 每当糖友说胰岛素有依赖性的时候，我会这样告诉他： ＂首先，我没有糖尿病但我也依赖胰岛素，人人都依赖。不同的是我的身体还能自己生产，而你的生产机器失灵了。原本胰岛素就是我们身体内的＂必须品＂，像水一样，你每天喝水会想着戒掉它吗？＂ ＂其次，大概你想表达的是用胰岛素要每天打针，打上就停不下来很烦躁。其实能不能停下来还是取决于你生产胰岛素的工厂能不能＂复工＂，也就是你的胰岛功能还有没有恢复的可能，以及你通过不用药的途径控制血糖的本事如何，比如你学会了吃饭，营养搭配水平一流，经过＂修炼＂坚持运动很棒，那你还真有可能减少或者停掉。＂ 是否能停掉打胰岛素取决于你自己的胰岛功能，还有你个人除药物之外的控糖能力 其实还有一部分糖友是提到打针就害怕，其实胰岛素针头很短小，只有4-5毫米长，远远低于普通注射器，胰岛素被注射到皮肤之下，非常浅，而不是像屁股针一样打到肌肉里。痛感也远低于测血糖。试试就知道。 2、 究竟哪些人需要用胰岛素？你是否需要？ 关于开始使用胰岛素的时机专家学者们探讨的很多，一派观点认为应该尽早开始使用胰岛素，有利于保护胰岛功能，另一派观点认为应该到口服药实在控制不了再开始使用胰岛素，早点起始没有证据能保护胰岛功能。当然，在他们合力制定《中国2型糖尿病防治指南》的时候，还是达成了一致，但不同的医生治疗风格还是会有不同。 上面这张图表是2017年《中国2型糖尿病防治指南》推荐的降糖药治疗路径，解释一下： （1） 左侧的＂生活方式干预＂代表不论糖尿病的哪个阶段，都要做好合理饮食和坚持运动的基础工作。不过这也是咱们糖友最薄弱的环节。 （2） 从上到下的治疗路径： 没有禁忌症的情况下，一种药物时应当首选二甲双胍，糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）和促泌剂（如达美康等）作为备选。 如果一种药物血糖改善不了，那么可以在二甲双胍的基础上联合另外一种口服药，医生也可以根据情况使用二甲双胍联合胰岛素（每天1~2次）或者GLP-1受体激动剂。 如何两种药物还是无法达标，那么就再加上一种降糖药物。最后一步，当患者胰岛功能非常差时，就需要每天3-4次的胰岛素注射联合二甲双胍治疗了。 这个选药路径很灵活，给了医生很大的选择余地，但二甲双胍的地位确实是各种药物的基础，而生活方式的调整是基础的基础。胰岛素开始的早晚并不严格界定。多数医生会在你使用两种口服药血糖还不达标的情况起始胰岛素治疗。另外，刚得糖尿病时，医生往往会用每天注射4次胰岛素强化治疗来解除高血糖毒性，恢复胰岛功能。然后停掉换口服药。 哪些人尽量不用胰岛素呢？ 早期肥胖的糖尿病人，应该尽量改善胰岛素抵抗、减轻体重，用胰岛素体重增加，所以不是非常适合。 3、怎样用好胰岛素---选对治疗方案、避免用药的误区 （1） 常见的胰岛素方案有以下几种： · 基础胰岛素与口服药联合：每天睡前或者早上打一针胰岛素，比如来得时、诺和平等； · 每天两次预混胰岛素：早晚餐前各注射一次胰岛素，比如诺和锐30等； · 每天两次以上胰岛素：比如三餐前各注射一次短效胰岛素，睡前注射一次长效胰岛素，比如诺和锐+诺和平。 前两种方案医生用的最多，因为相对比较方便，但效果也较弱，往往需要跟口服药一起用。 （2） 使用胰岛素的注意事项很多，需要慢慢学习 用好胰岛素，糖友自己是要花些时间和心思去学习的，包括：胰岛素的保存、注射方法、怎样与吃饭运动相配合等等。别害怕麻烦，学会了就不麻烦了。通常情况第一次用胰岛素医院会让教育护士给大家讲解胰岛素如何使用， 包括教给大家怎样打针，即使没有教，网上也会有很多操作视频、注意事项。 有几种常见的错误整理给大家： · 胰岛素未妥善保管：胰岛素需要放在冰箱冷藏（冷冻会失活）。即使已经开始使用的胰岛素，也需要放置在25度以下保存，如果夏天出差、旅行，建议配置一个冰袋，千万别高温、别晒到它。 · 不及时换针头，导致皮下结节形成：医生一般建议糖友每次都换针头，但是很多人一支笔换一个针头，不换针头显微镜下看到针头是钝的，这样很容易形成皮下硬结，造成胰岛素吸收不良。 · 未与吃饭和运动配合妥当：这点很重要。一定要在准备好饭菜后再注射胰岛素、日常需要维持饭量的稳定，另外如果饭后有高强度的运动，比如打球、跑步、长时间游泳等，需要适当减少胰岛素的量，或者增加饭量等。 · 在未掌握规律的情况下，自己随意大幅度调整胰岛素剂量：如果血糖控制总体理想，偶尔波动，根据自己的生活节奏变化适当调整胰岛素剂量是可以的，但有些糖友对自己太自信，随意大幅度调整胰岛素剂量，最终导致血糖越来越混乱。 尽量保持生活方式规律、胰岛素剂量相对稳定，否则高血糖就像滑溜的泥鳅，你怎么也锚碇不了它。 4、为啥用了胰岛素血糖还高？ 有几种原因导致用了胰岛素血糖还高： （1） 认为自己打了胰岛素，可以不需要合理饮食运动了：不少糖友觉得自己打了胰岛素就是拥有了终极武器，应酬也不在乎了，饭量也上去了，每顿三碗米饭也敢吃了，红烧肉也不限量了。这样的情况打多少胰岛素，血糖也很难好。 （2） 胰岛素的剂量未定期根据病情调整：不是打上胰岛素就一劳永逸，有部分糖友胰岛素打了很多年剂量没有变过。病情变化，需要找医生调整药量，或者需要联合其他的药物。 （3） 胰岛素注射或者保存过程出了问题：比如肚子上硬结太多影响了吸收等，这时候需要更换注射部位，规范注射的过程。 （4） 打胰岛素不监测血糖：胰岛素的最大副作用就是低血糖，而低血糖是比高血糖更加危险的情况，注射胰岛素的糖友不应该不准备血糖仪，也不应该长期不测血糖，应该按照医生的建议每周定时监测血糖情况。 胰岛素是很强的降糖药，但打胰岛素血糖高的人比没打胰岛素并不少，关键在于使用是不是合理，所以关键在于认真学习和琢磨，勤于跟医生、专业人员交流，及时发现问题、解决问题。 5、我的胰岛素能不能减量或者停药？ 阜外医院内分泌科主任李光伟教授曾经在多种场合发表一个观点：胰岛素治疗需要＂软着陆＂，言外之意眼下胰岛素使用＂有点猛＂。他认为国内很多糖友胰岛素剂量都非常大，完全没有必要，甚至可能带来隐匿的、不能察觉的低血糖。他曾经讲过一些案例，比如有注射上百个单位胰岛素的糖友，在胰岛素剂量大幅度减少以后，血糖不升反降。 出现这种情况，无非还是平时糖友对于饮食和运动的自我管理不到位，血糖不达标医生就一直上调胰岛素剂量。实际上，我们人体每天自己分泌的胰岛素剂量大概在40个单位，即使胰岛功能非常差的糖友，多数用这个剂量血糖也应该可以控制了。 在使用＂五驾马车＂联合管理糖尿病的机构，糖尿病减药率可以达到50-60%，停药率达到20%，所以很多糖友的胰岛素剂量都是有机会减少、或者停药的。可见胰岛素未必需要加量，也未必＂依赖＂，反而是可能是需要减少的。（备注：五驾马车指饮食、运动、药物、血糖监测、糖尿病教育） 关于胰岛素的使用，你还有什么疑问吗？欢迎与我们探讨。