肖相如学好伤寒论的三步曲

　　《伤寒论》成就了无数名医，也难倒了无数想成为名医的学子。不学好《伤寒论》就不可能成为真正的中医。怎么才能学好《伤寒论》呢？ 背原文 、抓特异性方证 、理解张仲景原意 。这就是学好《伤寒论》的三步曲。
　　1背原文
　　不背会原文是不行的，仅仅背原文是不够的。
　　凡是要跟我学中医的人，我的研究生，徒弟，或者我教过的学生，入门的功夫就是背《伤寒论》。
　　如果不愿意背《伤寒论》，就不要说想学中医。学中医必须学《伤寒论》，学《伤寒论》首先要背会原文。对于《伤寒论》，不背会是不可能真正理解的。初学时先记住，不理解没关系，只要记住了，最终是可以理解的。如果记不住，说理解也是没有用，打开书理解，合上书记不住，临床时就不会用（难道临床时病人等你去翻书翻手机？？？）。
　　如果你记住了第379条＂呕而发热者，小柴胡汤主之＂，其实你已经会用了，见到发热与呕吐的病人，用小柴胡汤就好了，即使还没有理解也没关系呀，你可以慢慢去理解。
　　《伤寒论》就是语录式的条文，前面是证，后面是方 ，记住了原文，就可以用了。用了就有效，学习的兴趣和信心自然就有了。
　　很多人学不好中医的原因就是没有学好《伤寒论》，学不好《伤寒论》的原因就是不肯下苦功背，总是想理解，希望理解了就能记住，结果总是事与愿违，不能登堂入室，一辈子徘徊在中医的门外。
　　我认真地学了6年《伤寒论》。
　　前3年是因为我要考湖北中医学院《伤寒论》专业的研究生，主要的时间就是背《伤寒论》，背到提到条文号码就能背出原文，提到原文就能说出条文号码。考上湖北中医学院的研究生以后，跟着李培生、梅国强两位恩师又学了3年《伤寒论》。工作以后在中国中医研究院研究生部和北京中医药大学教《伤寒论》，一辈子在学习、教授、运用《伤寒论》。
　　现在很多人看不上死记硬背，认为要先理解后记忆，甚至认为不记忆也没关系，因为需要记的东西可以通过智能化设备来解决，有一个手机所有要记的东西随时都可以找出来。
　　然而，医生就是力气活，主要的知识都必须先记住，经典的原文要背会，中药的性味、归经、功效、主治、禁忌、用法、用量必须记住，方剂的药物组成、药物用量、功效、主治、煎服方法也必须记住，经络循行、穴位必须记住，这些记不住，当医生就悬了。
　　不是不需要理解，而是首先要记住。
　　2抓＂特异性方证＂
　　《伤寒论》由条文组成，条文主要讨论证和方的关系。下面以桂枝汤证的部分条文为例进行讨论。
　　太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）
　　太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）
　　太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）
　　服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）
　　太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）
　　太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）
　　《伤寒论》主要由这样的条文组成。条文中没有六经辨证的特征，也没有辨证论治的特征，有的只是证和方。
　　绝大部分的条文格式相同，即前面是证，后面是方，证方相连，方证同条。这就是方证。这些条文的主要内容是证和方，讨论的是 证和方的适用程度 。
　　对一个方而言，和证的关联程度有以下几种：
　　1. 有的证是特异性的适用等级，即可以达到方到证除的特效，就是＂ 主之 ＂；
　　2. 有的证是一般适用等级，就是＂ 宜 ＂；
　　3. 有的证是可能适用等级，就是＂ 可与 ＂；
　　4. 有的证是不适用等级，就是＂ 不可与 ＂。
　　这就是《伤寒论》条文的主要模式。
　　以上是关于桂枝汤证的部分条文，讨论的都是证和桂枝汤之间的关系，即什么证可以桂枝汤主之，什么证宜桂枝汤，什么证可与桂枝汤，什么证不可与桂枝汤。
　　＂特异性方证＂，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到方到证除的特效，具有精准、快捷、高效的特征。
　　「方到证除」  通俗的说法是药到病除，但药到病除适合于形容西医的特效，因为西医以病为治疗单位，以药为治疗手段；中医以证为治疗单位，以方为治疗手段，也有以药为治疗手段的，如单方，或叫单行，但很少。
　　证是中医的治疗对象单位，方是中医的治疗手段单位 。证和方之间的关联程度决定了疗效的好坏。而＂ 特异性方证＂，是证和方之间关联程度最高的级别 ，也是中医学所能达到的最好疗效，即方到证除，亦即特效。
　　《伤寒论》中，凡是＂主之＂的方证，绝大部分属于＂特异性方证＂，是方证中的精华。学习《伤寒论》首先要抓住＂特异性方证＂，还要在此基础上，根据《伤寒论》的原意，结合临床实践不断拓展、发掘＂特异性方证＂。掌握的＂特异性方证＂越多，临床疗效就越好。
　　《伤寒论》的核心是方证，方证中的精华是＂特异性方证＂。
　　3理解张仲景原意
　　先看一则 桂枝汤的验案 。
　　患者刘某某，男，45岁，因受凉出现发烧，体温37.8度，无汗，恶寒，头痛后部明显，脖子难受，鼻塞流清涕，大便不成形，咽不痛，口不渴，舌质淡有齿痕苔薄白，脉浮弱。平时大便唐，容易拉肚子。
　　处方 ：桂枝15克，白芍15克，生姜5片，大枣12枚，炙甘草6克。1剂，用水1200毫升，煮取600毫升，分3次温服，药液的温度稍高，有微微烫口的感觉，服药后10分钟，喝200毫升热稀粥，盖被子睡觉2小时，全身出微汗而愈。
　　这个病人是无汗的，怎么可以用桂枝汤？
　　这就要弄清楚张仲景的原意。
　　关于桂枝汤的功效，张仲景在第16条中说＂桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。＂显然说明，桂枝汤的功效和麻黄汤的发汗不一样。如果不理解＂解肌＂的实质，就不可能真正学会桂枝汤的运用。
　　那＂解肌＂意思是什么呢？
　　历版的教材中有两种解释。一种是＂解除肌表之邪＂；一种是＂解肌祛风，为发汗之缓剂＂。这两解释没有说清楚＂解肌＂的真正意思。
　　我给大家一个定义： 解肌是通过补脾胃而达到调补营卫、协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法 。 桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思。
　　桂枝汤证和麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。所以，桂枝汤的根本是补脾胃而祛外邪。
　　① 从组方分析， 桂枝汤属于辛甘温之剂 ，除了具有 解肌祛风 的作用外，还可 调补中焦，强壮胃气 。
　　桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓＂主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气＂。
　　生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃。
　　甘草甘平，益气健脾。
　　大枣甘平，补脾益胃，滋营养血。
　　芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓＂主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气＂。
　　全方五味药，都有补脾胃的功效。
　　② 服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。
　　可见，桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。
　　章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤时说：＂此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。＂明确了以上道理，我们就可以广泛使用桂枝汤了。
　　可以这么理解，脾胃虚弱的人感受了寒邪以后，表现为发热、汗出、恶风、脉缓者，就是太阳中风。这是太阳中风的典型表现，基本表现。所以，见到发热、汗出、恶风、脉缓的就是桂枝汤主之。
　　反之，虽然没有中风的典型表现，但是病人在感受寒邪的同时，有脾胃虚弱的表现，或素体脾胃虚弱而感受寒邪者，也是桂枝汤的适应证。这就是对原文第42条的解释。
　　《伤寒论》第42条：＂太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤＂。
　　太阳病，外证未解，治疗原则应该是发汗。脉浮弱，显然不适合麻黄汤之发汗，用桂枝汤之解肌更为妥当。如果是脉浮紧，当然要用麻黄汤。这是根据脉象判断病机，选择治法的示例。还应该注意的是，如果脉浮弱与恶风、汗出并见，用桂枝汤是毫无疑问的；但，即使是脉浮弱与恶寒、无汗并见，也提示正气不足，用麻黄汤发汗应慎重，用桂枝汤解肌更稳妥。
　　理解张仲景的原意，也是拓展＂特异性方证＂的主要途径。 根据以上理解，仿《伤寒论》成例：脾胃虚弱感受寒邪者，桂枝汤主之。
　　这就是学习《伤寒论》的三步曲，你记住了吗?
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