病理产物相关病机与经方证治直指

　　一、瘀水
　　瘀水分为有形之水和无形之水。
　　有形之水即水肿或浮肿，是一种组织间液病理性增多的现象，可通过发汗、利小便或温化的方法来解决。
　　这里的重点是无形之水，无形之水是指没有肉眼所见浮肿的症状或体征，组织间液在总量上也可以没有增加，但因为在辨证和用药上必须以水毒论治，故称为无形之水，无形之水的判断主要依赖于特定的脉、症表现：
　　太阳伤寒表实证，病人恶寒而无汗，为瘀水凝于皮肤之下，此水无水肿之形，系以临床表现推断而出，故此为无形之水，以麻黄发汗则无形之水去。
　　黄芪所治，为无形之水在表属虚者。黄芪桂枝五物汤主治血痹，以身体不仁为主要表现，所谓不仁，指感觉减退、麻木。这种不仁，也是有瘀水阻于表的一种表现，这也是无形之水的一种。肾气丸主治的少腹不仁，也是属于无形之水。
　　黄芪证还表现为自汗、盗汗，也是表有瘀水的一种表现。
　　柴胡证，表现为胸胁苦满，胁下痞硬，硬满，胸胁满微结，也是无形之水凝于胁下的一种表现。
　　半夏降逆止呕，也是无形之水凝于心下上逆的一种表现。
　　茯苓可治有形之水，也可治无形之水。当机体虽然无水肿，但表现为身肉膶动，心下动悸时，也是一种无形之水。
　　含甘遂的方剂，如十枣汤等，可以治疗有形的水饮，但也可治疗无形的水毒。甘遂治疗无形水毒时，主要为水毒于筋膜组织互相凝结并结实，一般的利水渗湿类药物攻之无效的情况。其主要表现是掣痛。所谓掣痛，是一种挛引而痛的状态，或者叫抽痛，其疼痛带有牵扯拘急的特点。
　　当有无形之水毒凝聚时，脉多表现为紧脉，除表有瘀水可表现为脉浮紧外，其余多表现为脉沉紧，这是水毒的特征性脉象。而且，一般有水毒凝聚，则其凝聚部位的脉象表现为沉紧，而其上下之脉则多有异变，或浮大或微小，此系水毒阻滞，上下不通的次生性反应。如中焦有瘀水，关脉沉紧，那么寸脉就可能变得浮大，而尺脉就可能变得沉小。此时，切不可被寸尺的次生性脉象所迷惑，瘀水一去，关脉沉紧一，气血津液得以循环，尺寸之异常脉象自然就正常了。
　　另外，胸腹瘀水的诊断，多依赖于腹诊，这一点需引起注意。
　　二、痰饮
　　痰饮分为痰和饮。痰又分有形之痰和无形之痰。有形之痰为能通过咳嗽咳出的肺部之痰，理解上一般没有什么歧义，无形之痰是指流窜于全身经络的痰核之类或蒙蔽于心窍引起神志异常者，或导致哮喘之类的伏痰之类，一般均需采用攻逐之法。
　　饮有四，痰饮，悬饮，支饮、溢饮，四者又统称为广义的痰饮。其中，悬饮为胸腔积液，为有形者。其余均介于有形无形之间，多通过症状判断。痰饮者，饮在肠胃，可有肠鸣、吐水、下利等表现。支饮者，主要以心下支满难卧短气为表现，部分可伴有心包积液，但这是一个中医症候概念，不能以有无心包积液为判断标准。溢饮者，饮溢于四肢，表现为沉重或膶动，也不以有形之水为唯一标准，而应当以症状为标准。
　　三、瘀血
　　无论在经方体系还是时方体系，甚至在西医的研究中，瘀血都是重要的致病因素。经方体系中，瘀血根据程度不同，由轻到重分为血滞、血凝、血淤、瘀血、干血五种状态。干血则是指瘀血日久形成的坚固的凝血块。
　　血滞：血液滞留称为血滞，血滞者，病不在血，而在筋膜系统，筋膜系统拘挛，导致血运通路不畅而形成血滞。例如我们用止血带捆扎手腕，则其远端血滞。血分本无病，但在于止血带阻滞耳，止血带松开则血滞自除。故治疗血滞，但以缓解拘挛为主。以人参、瓜蒌根、芍药为主。
　　血凝：血瘀之最轻者，多由过汗、亡血等导致血容量减少所致，血始凝，但痛而刺激筋膜挛缩疼痛，腹诊纵有血块但极软。以当归、生地、阿胶为主。其中生地、阿胶用于出血所致者。
　　血瘀：又称血淤，是指血液运行迟缓的病理状态。血液仍在血脉中运行且未形成病理产物，只是运行迟缓。人类长期直立行走，盆腔部位最低，受到重力影响，此部位血液回流较为困难，是瘀血的天然多发部位。
　　瘀血：是指血液瘀滞于血脉中形成病理产物或血液离开血管但未排出体外的离经之血。瘀血较血瘀重，已经形成病理产物，同时也是致病因素，与干血比较，瘀血尚未完全结实，故极其容易与寒、热、食、毒之气结合，其与机体弹性自适应系统的受激反动、阻遏熵增等反应也更为强烈，故引起的中毒症状此型最重，常表现为如狂、发狂、烦躁、谵语、不寐、五心烦热、高热、多食易饥、腹诊时可见有凝结块伴随腹主动脉跳动。以桃仁为主。
　　干血：则是指瘀血日久形成的坚固的完全失去生理功能的凝血块。干血是瘀血日久，凝结坚实的血凝块，由于日久，生理病理活性逐渐减小，与寒热毒食之气结合的能力减弱。故其致病性主要是作为病理刺激物，刺激机体弹性自适应系统功能异常，导致产生各种物质能量供应不良或中断的现象，如面色黧黑、身体羸瘦、肌肤甲错、食少或虽能食不能壮精力，记忆力明细下降等病理现象，此时证类虚劳，实为瘀血。以蛰虫、水蛭等为主。
　　在治疗上，血瘀一般用汤剂，瘀血汤丸皆有，干血一般均用丸剂。由此可见，在经方体系中，全身功能调理的，用汤剂为主，专一攻下病理产物的，多用丸剂。二者之间的，则或汤或丸。
　　在用药上，血瘀多用当归、川芎、生地、阿胶之类，诸淋及消渴亦多从血瘀论治。瘀血多用桃仁、丹皮、桂枝之类。干血多用水蛭、虻虫、土元、白矾、硝石之类之类。
　　四、宿食
　　宿食不能简单地理解为消化不良，嗳腐吞酸之类，在经方中素食多指未完全消化的胃肠内容物日久或与其他致病因素相合的情况下，形成坚硬、持久而稳定的病理性刺激物，燥屎为其中一类。
　　宿食引起的疾病，绝不仅仅是吃多了消化不良这么简单，真正判断素食多依赖腹诊。《金匮要略》中宿食皆用大承气汤，从大承气汤的腹诊我们就可以了解素食的腹诊特点：①腹满严重，按之坚硬者。无腹满坚，腹中央有长条坚物，按之不痛，即为坚块。但若食羸瘦之人，腹诊触及纵行的长条坚物，需与脊柱进行鉴别。
　　上述病理产物的分析，只是要找出各种情况特征性的症状、体征，并寻求对应的药物治疗，要避免堕入纯理论的思辨之中，而失去经方思维的本质。