谈谈辨病辨证和识病辨症

　　中医辨病辨证的观念近年来似乎已经达成共识，按照通常的观念，病、证、症的概念如下：
　　病，即疾病，是致病邪气作用于人体，人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调、脏腑组织损伤或生理功能障碍的一个完整的生命过程。在这一过程中，始终存在着损伤、障碍与修复、调节的矛盾斗争，亦即邪正斗争。疾病一般都有一定的发病原因及病理演变规律，有较固定的临床症状和体征，有诊断要点和与相似疾病的鉴别点。
　　证，即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。证候是病机的外在反映；病机是证候的内在本质。
　　症，即症状和体征的总称，是疾病过程中表现出的个别、孤立的现象，可以是病人异常的主观感觉或行为表现，如恶寒发热、恶心呕吐、烦躁易怒等（称症状），也可以是医生检查病人时发现的异常征象，如舌苔、脉象等（称体征）。
　　目前近乎通行的观念是遇到疾病首先要辨是什么病，在辨明病的基础上，在根据症状群的不同组合，辨为不同的＂证型＂，然后进行治疗。即所谓：＂在辨病的基础上辨证论治＂，或者说＂辨病辨证相结合＂。但这一模式在理论研究中非常漂亮，一个病下面列出许多四个字一行的证型，然后列出不同的主治方，一部内科教材就出炉了。但在实践中确遇到重重问题，而且对提供中医的临床和理论水平，中西医的高层次结合，均造成一定的障碍，接下来我分析如下：
　　辨证施治
　　首先，＂辨证＂就是把一个病区别为三四个能用四个字一组的词语表达的若干证型如＂肝郁脾虚＂、＂气阴两虚＂的做法历史依据不足。在伤寒金匮以及内经中，从来没有这样的说法，＂辨**病脉症并治＂之＂脉＂＂症＂并列，其症决非是区分为某某证型，而是综合分析某症状、脉象的病机含义的意思。以辩证命名的专著最有名的算是陈士铎的《辨证录》，但此书中辩证二字的含义，并非是把某病分为几个证型的意思，而是指把某症状背后隐藏的病机发掘出来以指导治疗的含义。其＂证＂的含义恰恰是指症状，而非证型。纵观历代专著，把一病分若干证型并用四字一组的形式表达出来，不知自何时而始，但可以明确的是绝对不是自古以来的中医传统。
　　反对党八股
　　其次，这种辨证方法给临床带来极大不便，也不切实际，是一种新的八股文。学过教材的都有这样一种感觉，一个病的某个证型后面列出的症候群，来临床实际中典型出现的很少，经常遇到的反而是无证可辨的情况或症状很多，却与某典型证型并不吻合，若勉强把其划拉到某种证型下，往往由于不切合病情实际而疗效不佳。而更多的情况是对某病辨出的证型，并不在某些《**指导原则》所列的证型之中，这个一旦执行单病种临床路径，则结果往往是削脚适履，属于典型的屁股决定脑袋，拿中医的生命力和完整性开玩笑。而辨证分析中就更为搞笑，四个字一组的证型表达，很难代表病人的实际状况，导致无法总体病机进行恰如其分的分析。而随后的随证立法，往往是上不能与证型完全对应，下不能与所拟的方剂一线贯通，再这样下去，中医恐怕要亡在这些人手里了。
　　中医掘墓人
　　最重要的是，随着现代医学的发展，这种辨病辨证模型更越来越受到诟病。中西医结合工作者在长期临床实践中，自觉或不自觉地选择了西医辨病，中医辨证的模式，即在某西医病名下，分出几种证型进行治疗。这样的做法本无可厚非，但在临床实践中，却出现了新的问题，最明显的表现就是中医在不断根据西医病名，创造大量的不伦不类的与西医病名对应的＂中医病名＂。如慢性肾炎叫＂慢肾风＂，慢性肾功能衰竭叫＂慢肾衰＂，尿毒症叫＂溺毒入血＂。不单看着别扭，用起来也是脱了裤子放屁，多此一举，不知道这些规范制定者作何感想？而现代医学的疾病分类也越来越精细，不知道这种中医病名的创造又会发展到何种程度？难道将来会出现＂局灶节段性肾风＂、＂小管间质性肾风＂、＂马兜铃酸相关性肾风＂？这不是自取其辱吗？综上所述，若欲真正发展中医及中西医结合，抛弃当前来路不明，实践不灵的辨病辨证体系，回归传统的＂识病辨证＂思路，可谓刻不容缓。
　　所谓＂识病＂，就是首先要辨识病人到底得的是什么病，这里的病主要指中医病名，但也包括西医病名。传统医学中，病是客观存在的，而且是有独特的病机因素和发展演变过程的，这一点必须在治疗之初就解决。古代著名医家徐灵胎先生就主张，一病有一病的特点，一病有一病独有的治法。忽视对病的判断而只针对体质进行辨治，虽然通常情况下也可能有效，但却无法获得最理想的效果。比如蓄饮病，若不能准确地认识此病，而单纯进行健脾、利水等治法，则很难彻底治愈。再如，百合病，阴阳毒，狐惑病，杨梅结毒等，均需要首先识病，了解该病本身的病机特点，主药主方，才有希望进行精确的证治。在这一层面，现代医学技术，若是运用得好往往有助于识病，但必须建立在对中医病种进行完整准确地掌握基础上，防止机械的一一对应。
　　而区分哪些是症状，哪些是病，哪些既是症状，又是病种非常重要。如头痛，泛泛而言的头痛只能是症状，若按教材作为一个病来认识，则此病名无论从治法、预后等方面，均提供不了多大的指导意义，有名而无实。但中医的头风，则是典型的病，其临床表现，预后都很明确，治疗上也有独特的治法，不掌握就无法下手，这就是病。
　　在＂识病＂基础上，就需辨＂症＂，这里的辨，是辨识之义。此证，乃指症状。患者病确定后，表现出来的各种症状，我们必须对其赋以其病机上的解释，而且必须是一以贯之的解释。结合舌脉、症状，推断其背后的病因，发生机理，形成一条完整的主线，这就是辨＂症＂。众多的症状要得到病机上的解释，运用其四字格式显然大多数情况下是行不通的，而是需要进行梳理，归纳，病直指治法。这才是脉案应当具备的真正内容。而治法，也是一个完整内容，而非仅仅归结为四个字或八个字。首先，确定治则，扶正为主，还是攻邪为主，标本先后缓急的治则首先要确定出来，制定出长远的战略部署。有了战略部署，具体到当前的治法，又以何为主，佐以何法，那些治痼疾，那些治新病，以何为引导，等均需阐述。恐怕百字之内都难以详尽，区区四字、八字如何能解决问题，恐怕很难和处方对应吧。
　　这样做的另一个意义是指导微观辨证，各种西医检查的指标，能用中医机理认识并治疗的，也应纳入辨＂症＂的范畴。一个病的理化指标结果很多，采取传统分型的方法显然不切实，若把其作为一个＂症＂去辨识，与宏观指标共同作为一个群体，则处理上就没有难度了。