伤寒论桂枝汤方证研究

　　白色背景中的中药材单品特写—炒白芍
　　桂枝（三两）、芍药（三两）、生姜（三两）、大枣（十二枚）、甘草（二两）。
　　上五味，呋咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
　　【药证】
　　桂枝：桂枝主治气上冲。人体之气，在背部则当升，布散周身。在胸腹部则当降，敛降浊气。太阳病、中风、伤寒之时则背部之气当升而被郁，欲通不通，故为上冲，此上冲无典型气上冲的表现和部位，仅表现为头痛、项强、身疼、发热、无汗或汗出、恶风或恶寒，脉浮，此称为不典型上冲。若胸腹之气当降而不降，则可逆而上行，为心悸、不寐、如狂，为奔豚、气上冲心、冲胸、冲咽喉，为胸满、心悬痛等，此为一般意义的上冲，与背部之气上冲而言，可称为典型性上冲。桂枝既可治疗不典型上冲，又可治疗典型的上冲。治疗头项背部气机被郁的不典型上冲取其能升，俗称解表，治疗胸腹部气机上逆的典型上冲取其能降，俗称降逆。此即传统上说的既升且降，既能升清气，解表邪，又能降冲逆。其本质上，是桂枝增强了动脉系统的运动活力，循降主动脉、腹主动脉下行的筋膜运动带动了腹部逆气的下行，而循升主动脉、头臂干、颈总动脉、锁骨下动脉等上行的动脉带动了表部筋膜的上行性运动，故可以解除表部的瘀滞。桂枝治疗不典型上冲和典型性上冲，用量和配伍均有不同，而所谓用量，有时是与芍药的用量相对而言。治疗当升不升的不典型上冲，桂枝与芍药要等量，如桂枝汤。而治疗当降不降的典型上冲，则桂枝必须大于芍药用量或去芍药，如桂枝去芍药汤、桂枝加桂汤。且治疗当降不降时，配伍亦有不同，若脏无他病，仅上冲急迫者，配甘草，为桂枝甘草汤。若夹水毒而上冲，表现为心下悸，肉膶动者，配茯苓，为苓桂诸方。若夹瘀血而上冲，如狂者，配桃仁，为桃核承气汤。若瘀血水毒互夹而上冲，见心下悸而脐周块痛者，配桃仁、茯苓，如桂枝茯苓丸。若气上冲而烦躁者，配龙骨牡蛎，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤。若脐下寒水动而上逆，目眩、发落、失精者，配龙骨，如桂枝加龙骨牡蛎汤、天雄散。若上逆而痰浊扰心，心率失常者，配蜀漆，如救逆汤。总之，桂枝降逆气的前提必须是脏无他病，若有其他兼夹之邪，则必须配伍相应的药物。若不知此道而谓桂枝降逆无效者，庸也。
　　芍药：主治筋膜之拘挛而结实。拘挛之毒，以腹为本，详见腹诊。
　　甘草：表瘀滞则里气急，鼻鸣干呕是急迫的不典型表现，配伍甘草主之。
　　大枣：腹拘挛是芍药的主证，但拘挛则必致挛引强急，挛引强急是大枣的主证，如十枣汤主要治疗的就是强引挛急而痛。茯苓桂枝甘草大枣汤治疗脐下悸，欲作奔豚，也是用大枣缓解脐下腹主动脉周围筋膜的挛引强急，从阻断其对腹主动脉搏动的增强效应，而治疗脐下悸动。
　　生姜：主水气之逆。表瘀滞，里拘挛气急，则胃中之津液不行而上逆为干呕，生姜行胃中之水而降水气之逆，令胃中之水降而反助解表。
　　【方能】治上冲，腹拘挛
　　①上冲：＂太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之＂；＂太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之＂。
　　一般而言上冲应当有所冲的部位，如冲胸、冲心、冲咽喉等，桂枝汤证为何只言上冲而未谈及上冲的部位？人体之气，上行于背为阳，受到阻遏则上冲。下行于胸为阴，气不能下行则逆而上冲。背部之气本应上行，故背部之气上冲为顺，其病轻。胸腹之气本应下行，若逆而上冲，则为逆，其病重。桂枝汤所治头疼、发热、汗出、恶风均系阳气上行于背而受到阻遏后的熵增现象，根本上还是顺的，其病微，故不言上冲的部位，不过要加强其运行强度，打通阻遏而已。
　　②腹拘挛：桂枝汤证的腹拘挛，系从芍药的主证中化出。桂枝汤的拘挛，是一种全身性动脉周围筋膜系统紧张，这一紧张导致血液运行不畅即血滞，是头痛、身疼痛等的主要原因。一身拘挛之根源在腹，故腹拘挛是桂枝汤的腹证之一，其主要对应的药物是芍药。
　　【腹证】
　　1、上冲：触诊腹部正中，可觉有动气逆而上冲，方法为：
　　①以手按脐，感知脐中动气，手逐步上抬，动气仍不减弱者为上冲，即脐底动气浮而不沉为上冲。
　　②在前正中线，从脐至心下按压，若越往上，腹主动脉搏动越明显，越浮，为上冲。
　　③在胸部锁骨下窝亦可触及上冲，具体腹证见前述。
　　2、拘挛：拘挛为触诊两侧腹直肌，若腹直肌张力增高，为拘挛。
　　3、润滑感：以掌抚摸腹部，有略微湿润感者，为本方证。因桂枝汤主有汗。
　　4、脏无他病：从腹部各处深按，无结块等内实性腹证。即所谓脏无他病。
　　【脉】桂枝汤脉应为浮弱。《伤寒论》所谓脉浮缓之缓，是相对紧而言的反义词，即为弱。桂枝汤脉有阳浮而阴弱的特点，所以在整体浮弱的基础上，常见寸脉更浮，尺脉稍弱。脉浮数、洪大等脉用到桂枝汤时，是浮弱脉的变局，总体要求仍然是脉管的紧张度不能太强，充盈度不能太强。若紧张度太强则为紧脉，应为麻黄汤，若充盈度太强则为滑脉，应为白虎汤。
　　【方用】方用皆以方能为辨方证之本，下同。
　　1、头痛，发热，汗出，恶风者。此为标准的桂枝汤使用指征，为背部阳气上行受阻遏所致。
　　2、但头痛，脏无他病者。所谓脏无他病，是指腹诊不具备其他方证之指征，又非其他疾病引起的继发性头痛时，即可用此方。若胸胁苦满而头痛者、吐涎沫而头痛者，心下悸而头痛者，均不符合脏无他病的特点，则不适合用桂枝汤。
　　3、用汗、吐、下等治疗方法后继发的发热、汗出、身疼痛，无阴证者。时方不崇尚汗吐下法，但经方派往往不离汗吐下法，使用过程中若瞑眩而见此证者，可用之。
　　4、感冒，恶寒、鼻鸣、干呕者，可用本方。此亦是气轻度上冲的一种表现。
　　5、脉浮数、浮弱，怕冷而脏无他病者，可用此方。
　　6、过敏体质、反复发作的荨麻疹、过敏性鼻炎若主证、腹证符合则可用本方治疗。
　　7、其他符合不典型上冲、腹拘挛、脏无他病、脉浮弱数等的情况。
　　【说明及排除性指征】
　　1、桂枝汤是经方第一方，经方体系中，以桂枝汤化裁而来，或使用桂枝的方剂占了很大比例，其阐述的理法方药原则奠定了整个经方的基础，。
　　2、拘挛为芍药的主证，拘挛甚者，可见疼痛，若桂枝汤证而见拘挛而时痛者，则非桂枝汤原方，当加大芍药的用量，即桂枝加芍药汤。
　　3、拘挛更甚者，可形成腹痛且里急，亦非桂枝汤证，为小建中汤证。小建中汤者，不止腹直肌紧张，整个腹部挛急如绳网（如错张数绳），且有里急的表现，所谓里急者，按下腹则上腹急迫，按上腹则胸中急迫，按胸中则咽喉急迫，所谓悸、衄等，皆急迫之外证也。
　　4、病如桂枝汤证，但腹部松软无拘急，反胸满者，是无拘挛而腹背之气皆上冲，亦非桂枝汤原方之证，当用桂枝去芍药汤。因腹无拘急，则无需使用芍药缓急，胸满者，胸中之气上逆，重在阳气之不能宣达，故仍用桂枝。
　　5、若腹皮寒者，是桂枝汤证中已有阴证之兆，当加附子，不加附子则不效。诸方证，凡腹皮寒者，均有阴证之兆，皆当加附子。
　　6、若桂枝汤证，腹无结实，腹皮粗糙抚之有沙沙之声，按之反松软。或皮肤虽不粗糙，反软白细腻，皮肤和皮下组织松软，按之绵软如泥，面目似有浮肿如水状者，为桂枝加黄芪汤证。有上证而自汗者，亦为桂枝加黄芪汤证。无汗脉紧者，当用麻黄，脉若不紧而弱者，虽无汗亦用桂枝汤。
　　7、顽固性皮肤病、顽固性过敏性疾病，虽主证、腹证极类桂枝汤，但按法治之久不效者，尽管腹诊内实的证据不显著，也应考虑从血毒、水毒治疗，可选用控涎丹、紫圆、桃核承气汤、芎黄散等。此即中医经典所谓的＂伏痰＂为患。
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