叶天士中风医案赏析（十五）

　　某妪 今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力。肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固为中厥之萌。观河间内火召风之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。折其上腾之威，使清空诸窍毋使浊痰壮火蒙蔽，乃暂药权衡也。至于颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。上午服：
　　金石斛三钱 化橘红五分 白蒺藜二钱 真北秦皮一钱 草决明二钱 冬桑叶一钱 嫩钩藤一钱 生白芍一钱
　　风木司天，则风气下临，上半年犹多风气之病。值春夏阳升的时候，也就是风病加重的时候，也就是所谓的＂菜花黄，疯子忙＂。平素怒劳忧思，五志过急皆能化火。风或互煽，循厥阴少阳经脉上扰，则上盛而下虚。上盛者，风火盛，下虚者，精气虚。下虚则足膝无力，风扰清窍，则唇舌麻木，风袭肢体则枝节如萎，横逆犯胃则不纳不饥。本病进一步发展则为中风。苦降辛泄，少佐微酸者，苦降者，降胃气而敛横逆之胆火也，如方中橘红、秦皮之类，辛泄者，辛凉邪肝胆之热也，如方中桑叶钩藤之类。少佐微酸者，敛肝阳以归宅也，如方中白芍之类。
　　用药：
　　秦皮《本经》：＂主风寒湿痹，洗洗寒气，除热，目中青翳白膜。＂《别录》：＂疗男子少精，妇人带下，小儿痫，身热，可作洗目汤。＂《药性论》：＂主明目，去肝中久热，两目赤肿疼痛，风泪不止；治小儿身热：作汤浴。＂《日华子本草》：＂洗肝，益精，明目，小儿热惊，皮肤风痹，退热。＂《汤液本草》：＂主热痢下重，下焦虚。＂可见，青皮善清肝胆之热，尤其善于明目，且可治下焦虚，能清虚热。用在本方中，主要是用于清肝胆经中情志变蒸之热。
　　秦皮
　　决明子《本草经疏》：＂决明子，其味咸平，《别录》益以苦甘微寒而无毒。咸得水气，甘得土气，苦可泄热，平合胃气，寒能益阴泄热，足厥阴肝家正药也。亦入胆肾。肝开窍于目，瞳子神光属肾，故主青盲目淫，肤赤白膜，眼赤痛泪出。《别录》兼疗唇口青。《本经》久服益精光者，益阴泄热、大补肝肾之气所致也。＂可见，决明子为肝家正药，能益阴泄热，明目熄风，大补肝肾阴气。
　　决明子
　　本方以秦皮、决明子清肝热；桑叶、钩藤、白蒺藜养肝体而息肝风，并散少阳风热；石斛益胃津，陈皮降胃气，白芍敛肝阳。
　　又 前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，是诸症亦觉小愈，虽曰治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护，自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。
　　九制熟地先用水煮半日，徐加醇酒、砂仁，再煮一日，晒干再蒸，如法九次，干者炒存性，八两 肉苁蓉用大而黑色者，去甲切片，盛竹篮内，放长流水中浸七日，晒干，以极淡为度，四两 生虎膝骨另捣碎，研，二两 怀牛膝盐水蒸，三两 制首乌四两，烘 川萆薢盐水炒，二两 川石斛八两，熬膏 赤白茯苓四两 柏子霜二两
　　上药照方制末，另用小黑稆豆皮八两煎浓汁，法丸，每早百滚水服三钱。
　　议晚上用健中运痰，兼制亢阳。火动风生，从《外台》茯苓饮意。
　　人参二两 熟半夏二两 茯苓四两， 广皮肉二两 川连姜汁炒，一两 枳实麸炒，二两 明天麻二两，煨 钩藤三两 白蒺藜鸡子黄拌煮，洗净炒，去刺，三两 地栗粉二两
　　上末，用竹沥一杯，姜汁十匙，法丸，食远开水服三钱。
　　前方苦辛酸，重在清肝热，息肝风，敛肝阳，降胃气，清胆胃之热，已经小效，但未用养阴以配阳，故云治标。但云合节气者，内经云春夏养阳，阳气暴发在外，内脏真阳本虚，若加填阴浊腻之品，恐难消化，唯稍敛过亢之阳可也。若夏至一阴来复，则阳气渐藏，里阳不亏，方可滋阴以配阳。故云议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。
　　早服：早用以治下者，阳中求阴也，晚用以治上者，阴中求阳也。因人体阳旺之时，阳中真阴生而滋下，用阴药则正好助之，人体阴旺之时，阴中一阳生，用阳药则助清气之升也。
　　以熟地、苁蓉，牛膝，虎骨，首乌，萆薢，石斛，赤白茯苓，柏子霜，黑豆皮为丸，为纯补肝肾之品。方中熟地，苁蓉，牛膝，虎骨，首乌、石斛前面已多方解释，兹不赘述。用萆薢者，《本经》：萆薢主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹，恶疮不瘳，热气。可见本药去风湿而强骨，也属通补下焦之品，用于诸阴药中，能令补药流通，兼可祛湿。，用赤白茯苓也是此意。柏子仁专善补肝而安神，黑豆补肾而消肿。《纲目》：＂黑豆入肾功多，故能治水，消胀、下气，制风热而活血解毒，所谓同气相求也。
　　萆薢
　　晚用外台茯苓饮。（原方茯苓，人参，白术，生姜，枳实，橘皮，功能消痰进食）
　　人参二两 熟半夏二两 茯苓四两， 广皮肉二两 川连姜汁炒，一两 枳实麸炒，二两 明天麻二两，煨 钩藤三两 白蒺藜鸡子黄拌煮，洗净炒，去刺，三两 地栗粉二两，上末，用竹沥一杯，姜汁十匙，法丸，食远开水服三钱。
　　上方健脾而化痰，平肝而熄风。晚服。茯苓饮去白术者，取其流通而不欲其呆补也。加黄连者，取辛开苦降也。地栗《本草纲目》言消渴痹热，温中益气，下丹石，消风毒，除胸中实热气，可作粉食。明耳目，消黄疸，开胃下食。作粉食，厚人肠胃，不肌；能解毒，服金石人宜之。疗五种膈气，消宿食，饭后宜食之。可见也是为开胃消食，清热而设。
　　又 近交秋令，燥气加临，先伤于上，是为肺燥之咳。然下焦久虚，厥阴绕咽，少阴循喉，往常口燥舌糜，是下虚阴火泛越。先治时病燥气化火，暂以清润上焦，其本病再议。
　　白扁豆勿研，三钱 玉竹三钱 白沙参二钱 麦冬去心，三钱 甜杏仁去皮尖，勿研，二钱 象贝母去心，勿研，二钱 冬桑叶一钱 卷心竹叶一钱
　　洗白糯米七合，清汤煎。
　　秋天燥气加临，首先犯肺，故为燥咳。口燥舌糜，则归因于之前肝肾阴虚之虚火。注意这里的阴火，不同于李东垣脾胃论中中气下陷所致的阴火。对于这种情况，燥咳当为新病，故给予临时性治疗新病，但原则上不能和宿病矛盾。
　　处方以沙参麦冬汤为主
　　方中沙参、麦冬、玉竹养肺胃之阴，加扁豆培土生金。桑叶，疏风润肺，杏仁贝母敛降肺气，竹叶卷心清心而除烦。糯米汤煎，取养胃而缓释也。
　　又 暂服煎方：
　　北沙参三钱 生白扁豆二钱 麦冬三钱 干百合一钱半 白茯神一钱半 甜杏仁去皮尖，一钱半
　　本方还是培土生金，处方立意与前方接近，只不过是更减少了浙贝，桑叶等清热疏风之品，玉竹也换成了百合，加上了茯神，考虑是前面的表证，热证更少了。
　　又 痰火上实，清窍为蒙。于暮夜兼进清上方法。
　　麦冬八两 天冬四两 苡米八两 柿霜四两 长条白沙参八两 生白扁豆皮八两 甜梨汁二斤 甘蔗浆二斤
　　水熬膏，真柿霜收，每服五钱，开水送下。
　　柿霜
　　这是又出现痰火的实热证了。前面的治法，虽说丝丝入扣，但秋燥初起，难免无外感实热之邪夹杂，纯用甘寒，虽少佐辛凉，但麦冬之类，难免补住痰火，而遗留此患，若早用麻黄，石膏，杏仁用苦不用甜，或不致如此。虽属高年下虚，麻膏可少用，但不可不用，或实在不愿用，薄荷代麻黄也可。本方中，麦冬加天冬，清肺之力增加，加薏苡仁，可清上焦之闭而减清窍之闷。柿霜，甘蔗汁，梨汁，皆欲甘寒清热以生津也。此老妇必属富贵之家，致叶氏用药如此谨慎，一则不招非议，二则在患者绝对信任下，多治几天也无妨。
　　又 夏热秋燥，阳津阴液更伤，口齿咽喉受病，都属阴火上乘，气热失降使然。进手太阴清燥甘凉方法甚安。其深秋初冬调理大旨，以清上实下，则风熄液润，不致中厥。至冬至一阳初复再议。
　　燕窝菜洗净，另熬膏，一斤 甜梨去皮核，绢袋绞汁，熬膏，二十个 人参另熬收，三两 九制熟地水煮，四两 天冬去心，蒸，二两 麦冬去心，四两 黄芪皮生用，四两 炙黑甘草二两 五味二两，蒸 云茯神三两，蒸
　　该患者经过夏秋调理后，效果很好，前面的咳嗽，咽痛，牙痛等，都是阴虚火旺造成的。到了秋天，收藏之令开始，肺金肃降，治疗上就可以清上火，补肾精了。五脏之液充足，则肝风自息，就不容易中风了。到了冬至一阳来复时另有治法。
　　燕窝滋阴润肺补而不燥，加梨汁、天冬、麦冬，为清上，即清肺；人参、茯神、甘草、黄芪为补中；熟地，五味子，为滋下。
　　又 左关尺脉，独得动数，多语则舌音不清，麻木偏着右肢，心中热炽，难以明状。此阳明脉中空乏，而厥阴之阳挟内风以纠扰，真气不主藏聚，则下无力以行动，虚假之热上泛，为喉燥多咳，即下虚者上必实意。冬至后早服方，从丹溪虎潜法。
　　九制熟地照前法制，八两 肉苁蓉照前制，四两 天冬去心，蒸，烘，四两 当归炒焦，二两 生白芍三两 川斛熬膏，八两 黄柏盐水炒，二两 怀牛膝盐水蒸，三两
　　上为末，另用虎骨胶三两溶入，蜜捣丸，服五钱，滚水送。
　　左关尺脉独得动数，是肝肾之气不固而蠢蠢欲动，真阴不足以配阳也。多语则舌音不清，是阳动风痰欲蒙舌窍也，加之心中热炽难状，是阳扰心包而上干舌窍也。麻木偏着右肢，是阳明脉络空虚也，属气虚。阴虚阳亢，风阳妄动已经非常明显，故说此阳明脉中空乏，而厥阴之阳挟内风以纠扰，真气不主藏聚，则下无力以行动，虚假之热上泛。喉燥多咳，说明还有肺热，也算是木火刑金吧。看叶天士怎么治。
　　用药：冬至一阳生，用丹溪虎潜丸。熟地填补肾精，即所以实下，苁蓉通补下焦，天冬清肺，当归白芍养肝血，黄柏清相火而坚阴，牛膝引火下行而补肝肾活血通络。虎骨壮骨益髓。
　　又 太太诸恙向安，今春三月，阳气正升，肝木主乎气候，肝为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合，其势方张，内风挟阳动旋，脂液暗耗而麻痹不已。独甚于四肢者，风淫末疾之谓也。经云：风淫于内，治以甘寒。夫痰壅无形之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治矣。
　　天冬四两 麦冬八两 长白沙参八两 明天麻四两，煨 白蒺藜照前制，四两 甜梨汁一斤 芦根汁流水者可用，八两 青蔗浆一斤 鲜竹沥八两 柿霜四两
　　先将二冬、沙参、天麻、白蒺藜加泉水煎汁滤过，配入四汁同熬成膏，后加柿霜收，每日下午食远服五钱，百滚水调服。
　　病人病情稳定，春三月，又是阳气生发的时候，肝木当令，巽卦也代表风，内外相合，体内风阳旋动，五脏阴液匮乏，而四肢麻痹。当以甘寒之品，滋补脏阴。在此基础上，痰火也当兼治。
　　二冬，沙参，滋阴为主，天麻白蒺藜平肝熄风通络，竹沥清热化痰，甜梨，芦根清肺胃之热，蔗浆生津止渴。
　　总之，本方以清养肺胃之阴，兼清肝熄风为主。
　　又 下虚上实，君相火亢，水涸液亏，多有暴怒跌仆之虞。此方滋液救焚，使补力直行下焦，不助上热。议铁瓮申先生琼玉膏方。
　　鲜生地，水洗净，捣自然汁二斤，绵纸滤清，随和入生白沙蜜一斤，另置一铅罐或圆铅球，盛前药封坚固，用铁锅满盛清水，中做井字木架，放罐在上，桑柴火煮三昼夜，频添水，不可住火，至三日后，连器浸冷水中，一日顷取出，入后项药。
　　人参蒸，烘，研细末，六两 白茯苓蒸，研粉，十六两 真秋石银罐内煅，候冷研，一两
　　三味拌入前膏，如干豆沙样，收贮小口瓷瓶内，扎好，勿令泄气，每早百滚水调服五六钱。
　　还是上实下虚，心肾之火俱旺。用琼玉膏。即人参，茯苓，白蜜。比例为生地32：16:6。
　　《古今名医方论》李中梓：＂干咳者，有声无痰，火来乘金，金极而鸣也。此本元之病，非悠游渐渍，难责成功。若误用苦寒，祗伤脾土，金反无母。故丹溪以地黄为君，令水盛则火自息。又‘损其肺者益其气’，故用人参以鼓生发之元。‘虚则补其母’，故用茯苓以培万物之本。白蜜为百花之精，味甘归脾，性润悦肺，且缓燥急之火。四者皆温良和厚之品，诚堪宝重。郭机曰：‘起吾沉瘵，珍赛琼瑶’，故有琼玉之名。＂
　　又 立冬后三日，诊得左脉小弦动数，右手和平略虚。问得春夏平安，交秋后有头晕，左目流泪，足痿无力，不能行走，舌生红刺，微咳有痰。此皆今年天气大热已久，热则真气泄越，虚则内风再旋。经言痿生大热，热耗津液，而舌刺、咳嗽、流泪者，风阳升于上也，上则下焦无气矣。故补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者宜之。
　　制首乌四两 杞子炒，一两半 天冬去心，二两 茺蔚子蒸，二两 黄甘菊一两半 黑稆豆皮二两 茯苓蒸，二两 川石斛熬膏，八两 虎骨胶二两，水溶
　　上末，以川斛膏同溶化，虎骨胶捣丸，早上滚水服三四钱。
　　立冬后阳气当藏，左脉小弦动数，是心肝有热而阳气欲动。右手和平略虚，是阳明略有不足。交秋后头晕，流泪，足萎，舌红，微咳有痰，都是下虚而有热之象。当用甘寒补藏真，因阳明虚，故不能用有伤脾胃之品。
　　首乌，茺蔚子、黑豆皮，虎骨，均是填补下焦之品，天冬，甘菊，石斛则以清肝阳胃为主。茯苓则在于调脾。总体上，还是以填补下焦为主。
　　茺蔚子为益母草子，活血利水之功似益母草，而独有补肝肾之功。
　　又 久热风动，津液日损，舌刺咳嗽。议以甘药养其胃阴，老年纳谷为宝。
　　生扁豆四两 麦冬四两 北沙参三两 天花粉二两 甘蔗浆十二两 柿霜二两 白花百合四两
　　熬膏，加饴糖两许，每服时滚水调服三四钱，晚上服。
　　舌刺咳嗽，是又上火了。用甘寒药养胃阴，可以避免影响食欲。
　　扁豆，麦冬，沙参，花粉，基本上是沙参麦冬汤的底子。加甘蔗，柿霜，百合，饴糖，也是以养胃阴为主。
　　又 液燥下亏，阳挟内风上引，阴不上承，舌络强则言謇，气不注脉则肢痿乏力步趋。凡此皆肝肾脏阴本虚。镇补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不受纯温药耳。
　　水制熟地四两 阿胶二两 女贞实二两 稆豆皮二两 淡肉苁蓉一两 茯神二两 旱莲草二两 川石斛三两
　　用精羯羊肉胶为丸，早上滚水服四五钱。
　　又出现舌强难言肢体萎废了。补肝肾，通阳气为主，因纯补肝肾则药力不容易达于四肢舌窍，故需通阳明之阳。
　　熟地，阿胶，女贞，黑豆，苁蓉，旱莲草都是补肾的，茯神，石斛是养肝胃的。其中，苁蓉，茯神，黑豆补中带通。
　　又 暂服煎方：
　　生地 沙参 茺蔚子 黑稆豆皮 川斛 牛膝
　　这个方子是为了清伤热而实下焦，加牛膝，通络作用更好点。
　　又 晚服丸方：
　　九蒸桑叶八两 三角胡麻四两 九制首乌三两 白茯神三两 人参二两 炙甘草一两 酸枣仁二两，炒 苡仁二两
　　上为末，桂圆肉三两煎汤，法丸，每服三钱，百滚水下。
　　本方以补养五脏为主，而重在肝脾，尤重气血。
　　又 今年天符岁会，上半年阳气大泄，见病都属肝胃，以厥阴为风脏，而阳明为盛阳耳。阴阳不肯相依，势必暴来厥中。过大暑可免，以暑湿大热，更多开泄，致元气不为相接耳。然此本虚标实，气火升腾所致，经旨以苦寒咸润酸泄，少佐微辛为治，议进补阳明泄厥阴法。
　　人参一钱 生牡蛎五钱 生白芍二钱 乌梅肉四分 川黄连盐水炒，六分 熟半夏醋炒，清水漂洗，一钱
　　上午服。
　　丸方 人参二两 茯苓三两，生 盐水炒黄连五钱 半夏醋炒，水洗净，一两半 盐水炒广皮二两 枳实麸炒，一两半 白蒺藜鸡子黄制，一两半 生白芍一两半 乌梅肉蒸，一两
　　为末，竹沥法丸，早上服三钱，百滚汤下。
　　这是属于肝胃湿热熏蒸，煎方人参，黄连，半夏清降胃气而化痰，牡蛎，白芍收敛肝气而散解通少阳。
　　丸方，以人参，茯苓，黄连，半夏，枳实，陈皮清阳明湿热，有外台茯苓饮之意。以白蒺藜，白芍，乌梅，敛肝而熄风，竹沥化痰，乃两和肝胃也。
　　又 夏月进酸苦泄热，和胃通隧，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理。缘有年下亏，木少水涵，相火内风旋转，熏灼胃脘，逆冲为呕。舌络被熏，则绛赤如火。消渴便阻，犹剩事耳。凡此仍属中厥根萌，当加慎静养为宜。
　　生鸡子黄一枚 阿胶一钱半 生白芍三钱 生地三钱 天冬去心，一钱 川连一分，生
　　上午服。
　　此胃逆为呕，舌降如火，厥阴少阴之火上逆也。以黄连阿胶汤为主，黄连清心胃之火，鸡子黄育肾脏之阴，阿胶养肝肾之阴血而潜阳，白芍敛肝，天冬生地清上焦之火。
　　又 心火亢上，皆为营液内耗，先以补心汤，理心之用。
　　人参同煎，一钱 川连水炒，六分 犀角二钱，镑 玄参二钱 鲜生地五钱 丹参一钱 卷心竹叶二钱
　　这是清心火，养心中之一点真阴。人参益元气，黄连犀角清热所以存阴，元参清热而养阴，丹参养血而清心，竹叶导热出于小便而清热除烦。
　　又 苦味和阳，脉左颇和，但心悸少寐，已见营气衰微。仿《金匮》酸枣仁汤方，仍兼和阳，益心气以通肝络。
　　酸枣仁炒黑，勿研，五钱 茯神三钱 知母一钱 川芎一分 人参六分，同煎 天冬去心，一钱
　　这是心血不足，而心悸失眠。用酸枣仁汤，所谓仍兼和阳者，指仍兼养阴药以和阳也。
　　枣仁，茯神，川芎，知母养血安神，人参，天冬，调营气气而清热生津。