孤立大结节骨折与的危害不容小觑，其与肩袖损伤关系密切，需注意

　　导语：孤立大结节骨折常常因其隐匿性被漏诊，同时其合并的软组织损伤也常常被轻视，所以，大结节骨折的患者应该予以仔细的评估，包括详细的病史、肩关节体格检查、影像学评估。应该关注患者受伤时上臂处于何种体位、是否合并盂肱关节脱位/半脱位、是否出现神经症状，如麻木、刺痛等，还应特别关注患者的软组织受损情况。
　　一、孤立大结节骨折可单独发生，也可合并其他的损伤，尤其是肩袖损伤
　　1、概述
　　大结节骨折可单独发生，也可合并肱骨近端解剖颈、外科颈、小结节骨折以及其他相关损伤，约有1/5的肱骨近端骨折为孤立的大结节骨折。骨质条件较差的老年女性患者，最容易发生肱骨近端骨折，多为低能量损伤。孤立大结节骨折也在骨质条件好的年轻人中出现，多由高能量损伤导致。
　　肱骨大结节是肩袖的止点，所以肱骨大结节骨折常常引起肩袖肌腱撕裂的伴发。肩袖这一概念在1834年由Smith首次提出，但是很长一段时间内未得到临床医师的足够的重视，直到1931年Codman再次提出并进行相关研究后才逐渐引起医生学者们的关注。
　　2、肩袖的定义
　　肩袖起自于肩胛骨，大结节、小结节是其在肱骨侧的附着点，由肩关节后上方的冈上肌、冈下肌、小圆肌以及前方的肩胛下肌四块肌肉构成。尽管肩袖由四块独立的肌肉组成，但它的结构非常复杂。
　　冈上肌的起止点分别为肩胛骨的冈上窝和肱骨大结节前上方，其血液供给主要源于肩胛上动脉，并受肩胛上神经支配，其作用主要为辅助三角肌参与肩关节外展活动，特别是在0°~15°的外展，起到了起动的重要作用，同时冈上肌还起着对抗肩关节向上应力的作用，限制肱骨头向上移位。
　　位于肱骨头前方的肩胛下肌起于肩胛骨前缘，肱骨小结节为其止点，其作用主要为控制肩关节的内收内旋运动、对抗肩关节向前脱位的应力。冈下肌和小圆肌起点位于肩胛骨内侧、冈下窝，其止点为大结节，二者的作用主要为外旋肩关节、对抗肩关节向后移位的应力。
　　根据肩袖是否完全撕裂、肩峰侧与关节侧是否相贯通，可将其分为部分损伤和全层损伤。部分损伤又可根据具体的损伤部位不同分为关节侧、滑囊侧、腱内3种类型。在核磁共振T1加权像中，在斜矢状位平面，依据Goutallier等的分级标准划定患者肩袖肌腱的脂肪浸润情况，并以此评估肩袖质量。
　　目前认为３度损伤为超过肩袖厚度50％的肩袖损伤。孤立性大结节骨折最易影响的是后上方肩袖，即冈上肌腱和冈下肌腱，这也是肩袖损伤中最容易受损伤的肌腱。肩袖的作用主要为维持盂肱关节的稳定，使盂肱关节处于正常对合关系的位置，保证肩盂与肱骨头处于同心圆匹配，同时，肩袖还辅佐肩关节周边的其余肌肉。
　　共同控制肩关节的运动。冈上肌的作用主要为辅助三角肌参与肩关节外展活动，特别是在0°~15°的外展，起到了起动的重要作用，同时冈上肌还起着对抗肩关节向上应力的作用，限制肱骨头向上移位；肩胛下肌的作用主要为控制肩关节的内收内旋运动、对抗肩关节向前脱位的应力；而冈下肌、小圆肌的作用则是外旋肩关节、对抗肩关节向后移位的应力。
　　3、肱骨大结节的解剖
　　大结节是位于位于肱骨头最上方关节面下约6-8毫米、小结节后外侧的一个隆起，大结节的外侧皮质外凸并与肱骨干外侧相连续。因此大结节上移会导致间隙变窄，影响肩关节正常活动。肱骨大结节是肩袖肌腱的附着点，肩袖附着于大结节上缘的三个切面：上、中、下切面。
　　早前的一项研究发现冈上肌止于上切面以及中切面的上半部分，而冈下肌覆盖部分冈上肌在整个中切面附近。最近一项解剖研究描述冈上肌止点位于上切面的前内侧，而冈下肌止于上切面的前外侧以及整个中切面。对这些止点的分歧可能是由于解剖变异，尚存争议。大结节上附着的三块肩袖组织的不同方向决定了大结节骨折不同的位移方向。
　　冈上肌腱以及肩胛下肌腱在前方上方的力矢量使得骨折块向上方发生位移，冈下肌以及小圆肌在后方下方的力矢量导致骨折块向后方发生位移。肱骨头的血管供给由两条环绕肱骨头的血管完成，分别为旋肱前、旋肱后动脉。这种动脉网络为大结节提供了良好的血液供给。
　　与肱骨近端其余类型的骨折不同的是，大结节骨折不损害肱骨头的血管供应，肱骨头的缺血坏死率明显低于其他类型的骨折。腋神经发自臂丛神经的后束，腋动脉在其方，桡神经处于其内侧，它下行穿过肩胛下肌后便和旋肱后动脉一起穿过四边孔绕肱骨外科颈至三角肌深面，在四边孔内分为前、后运动分支。
　　分别支配三角肌和小圆肌，并为上臂和肩部外侧提供感觉神经支配。腋神经出现损伤时其表现为三角肌萎缩，无法上举和外展上臂，上臂和肩部外侧皮肤感觉异常。肩胛上神经处于臂丛的上方，向外、向上走行，下穿斜方肌后，经过肩胛切迹继而到冈上窝、冈下窝，支配冈上肌、冈下肌。该神经最常见于在肩胛上切迹受伤，损伤后主要表现为支配肌肉的无力，肩胛关节的疼痛不适等症状
　　二、肱骨大结节骨折的分型，临床上可分为以下4种，患者还需深入了解
　　1、AO分型
　　AO分型按照骨折累及关节内与否将肱骨近端骨折分为关节外、部分关节内、完全关节内骨折，A、B、C三大类。之后研究发现肱骨近端骨折具有其特殊性，特地对该分型进行了修改。A型骨折为关节外的1处骨折，孤立大结节骨折属于这类分型。AO分型肱骨大结节骨折的具体分型为11-A，并可根据大结节骨折是否移位、是否伴有盂肱关节脱位进一步分亚型。
　　2、Neer分型
　　Neer于1970年在codman肱骨近端四部分骨折的理论上提出经典的Neer分型体系，后逐渐演化成目前的四部分六型分类法。Neer分型体系将移位大于1cm或成角大于45°定义为一个移位的骨折块，分型为：1部分骨折：只要骨折无明显移位无论多少条骨折线，均定义为1部分骨折。
　　2部分骨折：指肱骨近端解剖颈、外科颈、大结节、小结节4个部分中的任何一个部分骨折，出现明显移位或成角畸形。3部分骨折：指解剖颈、外科颈、大结节、小结节4个部分当中某两个及以上出现骨折，且骨折分离移位。
　　4部分骨折：指解剖颈、外科颈、大结节、小结节4个部分均发生骨折并分离移位。孤立性大结节骨折属于1部分或2部分骨折中的一型。但AO分型系统和Neer分型系统的观察者以及观察者之间的可靠性均较差。
　　3、3HGLS分型
　　为简化分类而设计的HGLS分型系统将肱骨近端分成4个部分：肱骨头（H）、大结节（G）、小结节（L）和肱骨干(S)。骨折平面由一个连字符（－）表示，定义为各部分之间的皮质断裂，无论骨折移位和成角畸形如何。
　　例如，孤立的大结节骨折表示为＂HLS-G＂、＂H-G-L-S＂则表示头、干及大小结节四部分相互之间均存在骨折线。HGLS系统是一种简单的分型方法，观察者以及观察者之间的可靠性高于AO分型系统和Neer分型系统。
　　4、Mutch分型
　　Mutch分型主要是按照大结节骨折形状、骨折线走行和骨块大小对孤立大结节骨折作出的分型，是肱骨近端骨折分类体系的一个补充。Mutch分型主要分为撕脱型、劈裂型、压缩型。
　　撕脱型：骨折块相对较小，受伤机制与肩袖损伤类似，骨折线与肱骨干垂直。劈裂型：肩关节脱位时肱骨头在脱位瞬间与肩盂的前缘相互撞击导致骨折，骨折块相对较大，骨折线与肱骨干平行。
　　压缩型：肩关节脱位时肱骨头撞击关节盂下方或极度外展时肱骨头撞击肩峰下方导致肱骨头骨折，其骨折块向内下移位。该分型考虑了大结节骨折形态及骨块大小，为我们分析孤立性大结节骨折的损伤机制提供了参考，我们可以根据不同的骨折分型，选择最佳的治疗方式。
　　三、中医对疾病认识有其独特的见解，骨折发生的同时存在筋伤，需重视
　　祖国医学针对肱骨大结节骨折及肩袖损伤没有专有的对应名称，以＂骨折＂和＂筋伤＂统一概括。自古以来就有＂筋骨一体＂的认识，在中医理论中，＂骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙＂、＂宗筋主束骨＂，因此才有了＂筋骨并重＂的骨折治疗的基本原则。
　　骨折发生的同时一定存在筋伤，而骨折的复位也一定要考虑＂筋＂的牵拉作用，这是祖国医学逆损伤机制行手法复位的理论基础。大结节骨折，特别是隐匿性骨折，以及肩袖损伤都会引起肩关节疼痛，功能受限。但肩部肌肉丰厚，解剖结构复杂，古人由于没有先进的诊断技术，所以无法找到其真正的病因，往往以＂痹症＂或＂肩痹＂概之。
　　结语：肱骨近端骨折在全身骨折中约占5%，在肱骨骨折中约占50%，是一种常见骨折。在孤立性大结节骨折中，常合并肩袖损伤，引起疼痛和功能受限。随着西方医学的引入，解剖认识的更新，诊断技术的发展，我们对大结节及肩袖的认识也越来越深入。而＂骨＂与＂筋＂的关系也得到了进一步的认识。