国医大师辨治妇科病经验

　　出血期辨证应以脉象为主
　　综观各医家对崩漏的辨治，多以肾的阴阳失衡作为主要发病机制，以气虚、血热、血瘀作为出血期的辨证分型。
　　由于崩漏是以子宫不规律出血为主要临床表现，故出血期的准确辨证是治疗成功与否的关键。在长期的临床实践中，许老观察到崩漏病人在出血期的脉象是辨别气虚、血热的关键。参看古今妇科教科书上所描述的血热症状，均为血色鲜红、面赤口干、尿黄便干、舌红等推理症状，但实际上在临床是很难见到的。
　　临床所见的崩漏病人，由于出血量大、病程长，就诊时多表现为一派贫血征象，如面色苍白，颜面、下肢浮肿，头晕乏力，舌质淡嫩等。如果一味套用教科书辨证，会将一部分阴虚血热患者误辨为气虚证，使治疗南辕北辙。在此应该强调，出血期的辨证以脉象为主，尤其是脉力和脉形，症状和舌象只作为参考。一般来讲，脉细数有力或细滑者，属血热证；脉数而无力，脉来沉微者，属气虚证。
　　在教科书中，常把脉数归于热证，但在崩漏病中，脉数亦可见于气虚证。因为大出血或长期出血，病人易发生继发贫血，使心脏搏动代偿性加快，脉率也随之增加，因此，脉率不能作为辨证依据，只有脉力才是辨证的关键。
　　＂腹痛拒按属实，喜按属虚＂并非尽然
　　腹痛拒按属实，喜按属虚，此为常理。然有些病例，尽管经血不畅，内有瘀滞，却往往喜按喜温。因揉按可促使瘀血排出，温热可使经血通畅，通则不痛。因此辨虚实不能一概以喜按喜温定论，应结合经血排出后腹痛是否减轻来分虚实。此外，有素体怯弱，气虚无力推动血行致经来不畅，血滞作痛而拒按，此为夹虚夹实的证型。更有极个别患者，同时出现喜按又拒按的现象，此常见于两种情况：一种为轻按则舒，重按则痛，多属夹寒夹瘀，寒轻瘀重；另一种为轻按则痛，重按反舒，多属兼瘀兼虚，瘀少虚甚。
　　血瘀认证论真伪
　　书上皆谓面色紫暗、目眶暗黑、舌质紫暗、舌边有瘀斑瘀点、脉涩属瘀象，但大多数血瘀痛经病人并无上述症状，需根据月经的期、色、量、质及腹痛时间和性质辨别虚实。另外血瘀呈涩脉，临床亦不常见。根据观察，经痛较甚时，脉常呈弦象，甚至弦劲有力。在剧痛昏厥时，脉反显细弱，此刻切勿因脉象细弱而误认为是虚证，虚痛多是隐痛，不致产生晕厥，而剧痛多是实痛，易产生昏厥。故切脉认证，尚需灵活掌握。
　　治疗癥瘕不宜一味攻逐
　　对于妇科癥瘕之疾（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、炎性包块等）的治疗，应避免一味用大量破血消癥药攻逐，而应适当配伍补气温通之品，以调动自身抗病能力。活血药过用易耗伤气血，气愈虚则血愈滞，欲速则不达。
　　肥胖人多阳虚。对于体胖痰湿盛的患者，古医书上记载应用苍附导痰汤治疗，验之临床，效果不佳。许老认为，此法为治标，非治本。痰湿是由于肾阳虚，水液代谢障碍引起，应在补肾阳的基础上，加用祛痰药物治疗。
　　闭经的治疗
　　辨证施治，通补兼施
　　许老认为闭经的本质为虚，平时调理应以补肾为主，根据患者体质和症状不同，分为肾气亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾虚痰湿四种证型。
　　肾气亏虚： 症见月经停闭，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便频数，面色晦暗，舌淡红，苔薄白沉细等症者，自拟调冲方：仙茅10g，仙灵脾10g，当归10g，川芎10g，女贞子20g，紫河车10g，柴胡10g，鸡血藤25g，羌活6g。
　　偏肝肾阴虚： 兼见手足心热，颧红，盗汗，舌红少苔或无苔，脉沉细数者，可选用熟地10g，当归30g，白芍10g，山茱萸10g，紫河车10g，枸杞子20g，女贞子20g，川续断30g，香附10g，益母草10g等。
　　偏肾阳虚： 兼见畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数，性欲减退，舌淡，苔薄白，脉沉细而无力等症者，可选用仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，女贞子20g，枸杞子20g，沙苑子20g，菟丝子20g，香附10g，益母草10g等。
　　体胖、肾虚痰湿之体： 可选用鹿角霜10g，生黄芪30g，当归30g，白术15~30g，枳壳15g，半夏10g，昆布10g，益母草10g等。许老认为，此方可消除卵巢周围痰脂，刺激卵泡突破，恢复排卵。经临床观察，一般患者先体重减轻，继之月经恢复正常。
　　闭经实证有两种情况： 一是患者治疗后出现白带增多，乳房及小腹胀为月经将至，可因势利导，活血通经一周，若不来月经仍继续调补。二是有些初诊闭经患者，当有月经来潮之势，如白带较多，乳房胀，小腹坠胀，脉滑或B超示子宫内膜增厚，可先用活血通络之品，月经来潮后再辨证治疗。许老常用活血通经药为瓜蒌根散加味：桂枝10g，桃仁10g，䗪虫10g，赤芍10g，白芍10g，花粉10g，牛膝10g，丹参30g。
　　注：单纯气滞血瘀一般不会引起闭经，只有在肾虚前提下，受环境、精神因素等影响，方可形成闭经。故理气活血通经只能作为闭经治疗过程中的一种手段，而调整卵巢功能，促排卵仍需补肾。
　　中西结合，病证相参
　　许老主张治疗闭经应辨病辨证相结合，首先要了解是器质性，还是功能性病变，要参照西医诊断及盆腔B超情况，在辨病中辨证，辨证中辨病。以闭经为主要症状的内分泌疾病如高催乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能低下等，由于症状及病理变化各有其特点，可在辨证的基础上选择有针对性的药物加以治疗，辨证与辨病相结合，以提高治疗效果。
　　多囊卵巢综合征： 本病以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛为主症，根据其体胖、卵巢囊性病变、包膜增厚等特点，辨证应以肾虚痰湿为主，在补肾的基础上配伍半夏、陈皮、南星、昆布等化痰之品，同时配合丹参、穿山甲活血通络促排卵，此法与现代医学行腹腔镜下对卵巢激光打孔促排卵有异曲同工之妙。
　　高催乳素血症： 本病以月经稀发或闭经、不孕、溢乳为主症，主要病机为肝郁肾虚，冲任失调，气血紊乱。治疗应在补肾基础上，疏肝退乳，引血下行。临床可选用柴胡、香橼皮调理冲任之气，炒麦芽退乳，牛膝引血下行。
　　甲状腺功能低下： 本病以月经稀发或闭经、不孕、浮肿、基础代谢低、性功能减退为主症，主要病机为脾肾阳虚，治疗以温肾健脾法提高甲状腺功能。临床常选用调冲方合当归芍药散加减。
　　子宫发育较小、内膜薄：多在调冲方的基础上加鹿茸、龟板、鹿角胶等血肉有情之品。
　　典型病例
　　于某，女，30岁，1995年1月6日初诊。诉停经1年余。月经18岁初潮，周期40天。末次月经1993年12月，至今月经一直未潮，曾在外院查尿妊娠试验为阴性，盆腔B超示：子宫偏小，双附件正常。曾服中药治疗3个月，仍未行经。继往月经量少，色暗。现感精神疲惫，腰酸乏力，白带很少，大便偏干，2天1次。舌质正常，苔薄白，脉沉细无力。孕0。
　　诊断： （肾虚精亏型）闭经。
　　辨证分析： 患者先天禀赋不足，肾气虚弱，天癸晚至，故初潮晚；冲任不足，血海不能按时满盈，故周期延后，经量少，渐致闭经；肾虚，鼓动无力，故精神疲惫，腰酸乏力；肾精不足，故白带很少，大便偏干。
　　治疗： 温肾填精，养血调经。
　　方药： 仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟肉10g，鹿角胶10g，紫河车20g，枸杞20g，沙苑子20g，山萸肉10g，当归30g，白芍15g，香附10g，益母草25g。14剂。
　　服药后精神状态明显好转，大便正常。续服上方20剂。
　　服药后小腹隐痛，白带增多。舌质正常，脉细略滑。此为药物奏效，月经将至之征兆，当因势利导，故在上方基础上，加大活血通经之力。
　　方药： 仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟肉10g，紫河车20g，枸杞20g，川断30g，当归30g，赤芍15g，红花10g，生牛膝10g，香附10g，益母草25g。7剂。
　　药后月经来潮，量不多，色暗淡，小腹坠痛，带经两天净。舌质正常，脉沉细。继续初诊方调理。用药3个月后，月经恢复正常。 ■
　　【内容整理自：《中国中医药报》2021年5月24日第五版