一文读懂妊娠糖尿病

　　在所有糖尿病中，最令人担心的就是妊娠糖尿病，因为这不仅关乎自己的健康，也关系着下一代的健康。糖尿病是怀孕时期很常见的疾病，糖尿病妇女及其新生儿都有较高比例的并发症。
　　数据显示，妊娠性糖尿病（Gestational Diabetes，GDM）大概占所有糖尿病怀孕的90%。面对这么高概率的疾病，宝妈该如何应对呢？不如听一听 高雄长庚医学中心妇产部的医生林钰蓉和徐德耀 对妊娠糖尿病的详细解释。
　　妊娠时糖代谢发生了什么变化？
　　在妊娠期，人体的代谢会发生改变，通常妊娠第一期的血糖值会比未怀孕之前低，所以糖尿病孕妇在这个阶段的胰岛素敏感性会增加，胰岛素的分泌量就会减少。而来到妊娠第二及第三期，数种荷尔蒙会使血糖浓度升高，促使胎盘扩散更多的葡萄糖进入胎儿帮助其加速生长。因为葡萄糖的增多以及胰岛素敏感性降低，罹患妊娠糖尿病的风险自然就提升了。
　　而糖尿病孕妇，因为胰岛素分泌不足，这时外来的胰岛素补充量比孕前可能增加了2～3倍，加速了饥饿，同时也让脂肪代谢的速度提高了，所以糖尿病酮症酸中毒危险性也在增加。  什么是妊娠糖尿病？
　　妊娠性糖尿病的定义为怀孕后才发生或首次发现的葡萄糖耐受异常，除了怀孕后糖代谢发生上述情况，还包括:  （1） 在怀孕前可能已有2型糖尿病，但未被诊断
　　（2）因使用外来的类固醇、安胎药，或其他医疗状况而造成的葡萄糖耐受异常
　　如果已经出现了以上情况，孕妇应该在分娩后6～12周，接受75g葡萄糖耐量试验，看是否已有糖尿病。
　　美国妇产科医学会建议所有妊娠妇女都接受GDM筛检，因为未经治疗或控制不良，对母亲及新生儿会造成较高的患病率及死亡率。常见的并发症为胎儿过度生长造成肩难产及增加母体产伤的比例，其他并发症包括新生儿低血糖、低血钙、血球过多症以及高胆红素。
　　若诊断为妊娠糖尿病，空腹血糖值＞6.7mmol/L，则可能在妊娠前就有糖尿病，此时婴儿畸形的比例会较一般人高。先天性畸形的发生通常是在尚未知道怀孕的时候，和血糖控制有很大关系。妊娠前糖尿病如果没能好好控制血糖，胎儿发生先天性畸形的比例是一般妊娠人群的2倍。若糖化血红蛋白（HbA1c）＞9%，自然流产危险性也会高出许多。  妊娠糖尿病有什么风险？
　　妊娠糖尿病会对母体和婴儿都产生一些风险，对母体可能引起的并发症包括高血压、子癫前症、羊水过多及增加剖腹产几率，且发展成糖尿病的危险性增加。下次怀孕时，再次罹患妊娠糖尿病的几率也会上升30%～50%。再次发生GDM的危险因子包括怀孕间体重增加、腰臀围比、饮食组成。
　　妊娠糖尿病的婴儿也会有长期影响健康的风险，如肥胖的危险性增加，有较高比例的糖代谢障碍以及2型糖尿病。孕期血糖控制不良时，可能会影响婴儿的智力及神经发育。
　　怎样应对妊娠糖尿病？
　　妊娠糖尿病的管理目标与妊娠前糖尿病怀孕的人群相同，可经由医疗营养治疗、运动、口服降糖药或胰岛素治疗（需要时）以及对母体及胎儿的体重监测来达成。
　　餐后运动可帮助降低餐后血糖，运动时间在原则上不要超过1小时。从自我监测血糖所获得的血糖数据可以显示血糖对食物的反应，这可以帮助修正个别孕妇的饮食计划。
　　如果饮食上没能让血糖达到平稳，有两次以上的血糖过高（空腹＞5.3mmol/L，餐后2小时＞6.7mmol/L），短时间内又无法改善时，建议使用药物治疗。一般来说，最无争议的药物治疗是使用胰岛素，这样可以减少胎儿出现并发症，特别是巨婴症。目前并没有糖尿病孕妇使用口服降血糖药物与胰岛素的系统性研究，所以并不建议两者一起使用来治疗妊娠糖尿病。
　　产后照护方面，鼓励在分娩后哺乳，这样有助于减轻产后体重，可使大部分妊娠糖尿病产妇恢复到正常的血糖值。避孕方法：与所有妇女相同，忌用含高剂量雌性素及黄体素的口服避孕，建议使用子宫内避孕器、子宫帽、保险套或结扎。  糖尿病合并妊娠需注意什么？
　　以上都是针对妊娠糖尿病，至于糖尿病孕妇，除了对新生儿的影响以外，本身母体的护理更是需要小心翼翼。如果没有多加注意，除了比妊娠糖尿病多了胎儿发育畸形的风险以外，血糖不稳可能会让母体有更多的并发症。
　　其中，母体如果已有糖尿病视网膜病变，这种情况可能出现恶化。另外糖尿病肾病是最有可能影响妊娠结果的糖尿病并发症，子痫前症为最常发生、最严重的肾病变并发症，但如果能将血压和血糖控制到理想水平，就能改善并发症。而糖尿病酮症酸中毒较常发生于1型糖尿病患者。在考量并发症危险的状况下，选择剖腹生产是可以理解的，不过由于糖尿病患者伤口愈合能力较差，所以也会出现较高的术后感染合并症的风险。
　　预防胜于治疗，糖尿病怀孕的管理（孕前咨询）在计划受孕前3～6个月就应该开始，这样才能有充足的时间来评估母亲的健康状况，把糖控制正常化或最佳化。在停止避孕前，应彻底检查血管并发症、视网膜、肾功能、尿微量白蛋白、心电图等。确定肾病的分期并给予咨询以免危及母亲与胎儿的安全。适当的停止口服药物，评估自我血糖监测技能与正确性，确认血糖仪是准确的。评估血糖控制状况，落实避孕直到血糖达控制目标。如果患者在开始接受孕前护理时可能已停止避孕，医务人员需再强调在达到正常或接近正常血糖控制前维持避孕的重要性。
　　糖尿病怀孕的管理——营养
　　孕期医疗营养治疗的目标：  （1） 为母亲与胎儿健康提供足够的营养
　　（2） 适当的妊娠体重增加，避免母亲的酮症
　　（3） 减少血糖的波动
　　怀孕期间的估算热量需求（estimated energy requirements，EER）是以未怀孕时的热量需求为基础，第一孕期不增加热量，到了第二及第三孕期各增加300kcal。孕妇蛋白质的建议量为1.1g/kg/d或比怀孕前增加25g，以用来供给合成身体组织所需。双胞胎则建议于第二与第三孕期每天增加50克。孕妇碳水化合物类的建议量为至少175g，各餐次碳水的分布需个性化，根据饮食习惯、喜好、体能活动、血糖记录与预期的生理反应来定。可以吃一些睡前点心以预防夜间低血糖，并避免隔夜饥饿造成酮尿或酮血症。  糖尿病怀孕的管理——产后
　　产后的特点是对胰岛素的需求立即降低，非哺乳者的胰岛素需求为0.6U/kg，哺乳者为0.4U/kg，偶尔在产后的24～48小时不需或只需少量的胰岛素。若胰岛素需求没有减少，可能表示有感染，如子宫内膜炎或泌尿道感染。
　　产后数周较容易发生低血糖，这时需要重新复习低血糖的症状及处理，密集追踪血糖控制及重新建立胰岛素的需求，提供体重管理相关的营养指导。  糖尿病怀孕的管理——哺乳
　　哺乳期的饮食计划，建议每日增加500kcal，可能需要增加点心与宵夜。若2型糖尿病与哺乳期无法单独以营养治疗来控制血糖，则建议使用胰岛素。在产后前6个月哺乳，可使体重每个月可降0.8kg。
　　综合以上，我们知道糖尿病对新生儿和母体的健康都是互相影响的，所以每个母亲都应该重视产前咨询、产中照护、产程监控、新生儿照护、产后调理，让健康薪火相传。
　　摘编自《糖尿病家族》
　　作者：高雄长庚医学中心妇产部医师
　　林钰蓉 徐德耀