讨论病例 患者，吴某，女性，19岁，主因＂间断口渴、多饮、乏力10月，伴头晕1周。＂入院。现病史 患者于2020年6月无明显诱因出现口渴、乏力，多食易饥，未予特殊重视级治疗，7月份出现昏迷，遂就诊于信阳市人民医院，诊断为＂1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒＂住院治疗，期间予补液消酮治疗，出院后予诺和锐注射液早7U中7U晚7U餐前皮下注射，德谷胰岛素20U睡前皮下注射控制血糖，期间空腹血糖波动在10mmol/L-18.0mmol/L，餐后血糖波动在10mmol/L-20mmol/L，最近1周自感头晕、乏力，且自测空腹血糖持续在12-20mmol/L，今为求进一步系统治疗来我院就诊，门诊以＂1型糖尿病伴血糖控制不佳＂收入院。 自起病以来，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，体重无明显变化（体重最重达52公斤），大便干燥、小便次数多，睡眠差。既往史、个人、婚育、月经史、家庭史患＂甲状腺功能亢进＂6年，间断口服甲硫咪唑10mg,1/日治疗，予2020年8月13日在武汉同济医院行碘131治疗，现口服普萘洛尔10mg，1/日，停服甲硫咪唑2月。否认＂肝炎、结核、伤寒＂等病史。否认输血、献血史。预防接种史不详，无药物及食物过敏史， 生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无吸烟、饮酒史。预防接种史不详。月经史：14岁（3-5/28-30）末次月经2021年3月15日。婚育史：未婚、未育。家族史：无糖尿病家族史。相关检查 体格检查 辅助检查 临床诊断1型糖尿病伴血糖控制不佳 1型糖尿病性周围神经病变 糖尿病（G1A2期） 弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进 治疗方案 降糖药物 胰岛素泵强化治疗 （基础量21U追加量为早9U中9U晚9U）停泵后改为甘精胰岛素22U睡前皮下注射，门冬胰岛素早9U中9U晚9U皮下注射盐酸二甲双胍片0.5g，3/日，口服 其他药物治疗 甲疏咪唑片10mg ,1/日，口服 口服利可君片20mg,3/日，口服 口服叶酸片10mg，3/日，口服住院血糖情况 病例特点患者为1型糖尿病，糖尿病病史10月，血糖波动较大。 患者有弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。病例分析患者较年轻，糖尿病病史3年，首次妊娠，目前主要血糖波动大。 如何更好的控制血糖、护理卫教，尽可能达到整个孕期血糖平稳。问题 患者甲亢经碘131治疗后现甲亢无明显改善，下一步如何选择合适的治疗方案。专家意见患者甲状腺功能检查提示现处于甲亢状态，建议其先口服甲疏咪唑10mg，1/日，每个月复查甲状腺功能及血常规，及时调整药物剂量。患者可以考虑再次行碘131治疗，嘱其到同济医院复诊。患者为1型糖尿病，血糖波动较大，嘱其规律饮食，避免加餐，经济条件可以的话，建议其可采用胰岛素泵治疗。 护 理 卫 教 入院后根据建档流程，对该患者进行AADE评估 评估结果如上 A）在饮食方面，患者从未接受过饮食指导，饮食对血糖的影响也不了解。 B）运动方面，患者每天有课间操15分钟/体育课，偶尔晚饭后会散步40分钟左右。 C）在血糖监测上，患者不规律的监测测血糖，有时某一餐吃的比较多就会测的比较勤，评估前一周测空腹多。 D）用药情况，患者平时会按医嘱规律用药，胰岛素注射部位（腹部）存在硬结问题，胰岛素针头平均每周才更换1次。 E）在高低血糖的处理中，患者对于低血糖处理方法部分了解，知道低血糖的症状。但是在处理上欠妥当，只知道吃东西，对于进行食物的选择和量上不了解；对于高血糖处理及预防她是不了解的，也不清楚什么是酮症。 F）患者不吸烟、不饮酒。 G）在健康调适上，患者在出现问题时也会和家人商量讨论。 卫教重点 因为考虑到患者对1型糖尿病一点都不了解，所以这次在卫教过程中对其指导内容就比较多，分别从血糖监测，胰岛素注射方法及技巧，高低血糖的处理及预防等，除了指导有关糖尿病内容相关的话题外，还针对她的甲状腺功能亢进进行了指导并设定了目标。后期出院指导 根据患者自我管理水平和血糖控制的稳定性，建议每天监测血糖7次或是可以选择佩戴瞬感（患者目前有佩戴瞬感）。每3个月检测一次糖化血红蛋白。告知患者后期碘131治疗的注意事项。正确处理高低血糖，以及学会如何预防高低血糖的发生。学会胰岛素注射部位轮换方法。 营 养 卫 教 体位测量身高：156cm体重：50kgBMI : 20.54kg/m2腰围：78cm营养相关的理学检查牙齿：正常食欲：正常水肿：无肠胃：无生化检查 饮食史 未接受过营养卫教，三餐饮食规律，每日饮水约1500ml。 饮食记录： 患者有甲亢，能量消耗大，建议热量为 53.5*32=1712kcal。 营养诊断热量摄取不足 蛋白质摄取不足 脂肪摄取过多 食物与营养相关知识不足 营养卫教 适当增加能量的摄入，均衡饮食 三餐主食适量增加，增加粗粮的摄入 课间加餐，避免低血糖 注意土豆，莲藕、山药等根茎类蔬菜也当主食吃 减少脂肪的摄入量 减少烹调油的摄入，尽量选用蒸、煮、拌等烹调方式 尽量避免肥肉、内脏、肉皮等 不用菜汤拌饭 患者贫血，肉类尽量选择红的瘦肉，如猪里脊肉、牛肉、羊肉。每周吃1-2次动物肝脏或动物血 增加优质蛋白质的摄入量 来源：牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、豆制品 优质蛋白质占总蛋白50% 通过图片与食物模型认识食物，讲解食物的分类 出院回访 患者回家饮食照片 出院卫教注意营养均衡，不能过分减少主食量睡前1小时喝温牛奶，促进睡眠考试前做深呼吸，放松心情，以免血糖过高不熬夜，保持心神稳定每天少量多次喝水后续随访 患者目前在备考，血糖控制不是很稳定，等患者高考结束，向患者讲解糖类/胰岛素比值（C/I ratio）与胰岛素敏感系数（ISF）的计算，从而更好的控制血糖。专家指导对于类似存在学业压力繁重，高考压力的患者的情绪疏导上，我们可以动员其家属支持，在生活上、精神上给予鼓励与帮助，不要给患者太大压力，让患者平稳度过这段期间。 随时与团队保持联系，根据患者情况及时调整胰岛素剂量，预防酮症发生。 备考期间注意饮食均衡，加强营养。