江尔逊老金佛草散止咳思辨录

　　自拟金佛草散歌诀：荆芥苏叶二白夏，胡杏桔草旋复花。
　　诊断现场：女患，26岁，1992年10月13日初诊。
　　患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多。
　　服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，惟咳嗽不减。
　　因图速效，改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。
　　不得已复用中药，先后更医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。
　　现症：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而呛咳；舌质偏淡，苔白(中根部略厚)，脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。
　　辨证论治：
　　老师在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗云＂名医不治咳喘＂，是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌，却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好＂大病＂吗?我就有过这样的经历。而时至今日，犹不敢保其＂十全＂，此中甘苦事，得失寸心知!
　　学生甲咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽，迭用中西药物乏效，迁延3个月，很容易诊断为虚证或虚实夹杂证。
　　老师从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表症显著减轻，惟咳嗽不减。
　　此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。
　　再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是＂风邪恋肺、肺失宣肃＂之象。治之者宜遵＂咳无止法＂及＂不止咳而咳自止＂之古训，无论病程久暂，皆宜以宣疏肃降为主。
　　若但见病程较长便套用＂久咳多虚＂、＂久咳多内伤＂，则误诊误治矣。
　　此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证。
　　予疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减：
　　旋复花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荆芥15g，苏叶10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2剂。
　　二诊：咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。
　　上方合止嗽散加减：旋复花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荆芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鹤草30g。 3剂。
　　三诊：白天已不咳嗽，唯夜间偶尔咳几声。
　　转用民间验方＂止咳十一味＂善后：
　　当归，川芎，法夏，茯苓，陈皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(捣碎)，川贝母(轧细吞服)。2剂，未服完而咳止。
　　思辨解惑
　　学生乙：据我所知，中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方，二版教材为金沸草散，五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等，有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?
　　老师：一种治法可以统率很多首方剂，这就给初涉临床者带来了困惑：到底哪一首是高效方?有人说，＂条条道路通罗马＂，但并非每一条都是捷径呀!
　　据我临床验证，以上诸方化裁恰当，虽皆可治疗风寒咳嗽，但是疗效有所差别，而以金沸草散疗效最佳。
　　学生乙：为什么呢?
　　老师：金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。
　　古今阐释旋复花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于＂诸花皆升，旋复独降＂之谚。不可否认，旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。
　　但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾，而能纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。
　　可见旋复花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。
　　而白芍配甘草为＂芍药甘草汤＂，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。
　　故用本方时，诸药均可损益，唯旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。
　　学生丙：老师是怎样悟出此中奥妙的呢?
　　老师：这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱，经常咳嗽，每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用历验诸方，毫无寸效。咳嗽频频，咽喉发痒，痒则咳嗽，迁延旬余。
　　他查阅方书，见陈修园《医学从众录》中说，＂轻则六安煎，重则金沸草散＂。便试服1剂，咳嗽、喉痒即止。他感到惊异，便用于别人，亦收捷效。几十年来，江老治疗咳嗽，无论新久，亦无论表里寒热虚实，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2—3个月，几乎遍用中西药物乏效，服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方，竟亦屡有霍然而愈者。
　　学生丁：但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》，由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于《和剂局方》，方中无茯苓、细辛，而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?
　　老师江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。
　　学问之道，贵与年俱进。江老使用本方几十年，积累了—整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围：
　　如乍寒乍热，加柴胡、黄芩(小柴胡汤意)；
　　高热气喘，加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意)；
　　发热咽痛，加银花、连翘、射干(银翘散意)；
　　痰多稠粘，加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意)；
　　哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意)；
　　发热恶风、自汗，加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意)；
　　久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意)；
　　体虚易感冒，加黄芪、白术、防风(玉屏风散意)；
　　脾虚食少或便溏，加党参、白术(六君子汤意)；
　　痰涎清稀，头眩，心下满，加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。
　　学生甲：金沸草散的化裁方法这样多，表里寒热虚实都有，初涉临床者很难全面掌握使用，能否化繁为简，使之简捷实用呢?
　　老师：其实江老的化裁方法还不止这些，有的是为失治或误治而设，也有照顾体质的；且均从临床实践中来，又能有效地重复使用。
　　所以我认为，与其削足适履地＂化繁为简＂，倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道，咳嗽一证，外感居多；外感咳嗽，风寒居多。而治疗风寒咳嗽，倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药，多能迅速获效。今人有谓＂截断＂者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。
　　江老曾秉笔直书道：有一见发热(或体温升高)便断为＂风热＂或＂痰热＂，而直用桑菊或银翘辈，或径用清热化痰药及抗生素；有因喉痒或痰少难咯便认作＂风燥＂或＂阴伤＂而恣用润燥或养阴方药；有因久咳不止便认作虚咳，而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃，而致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言，＂俗云伤风不愈变成劳，夫伤风岂能成劳＂?
　　学生乙：金沸草散化裁治疗外感咳嗽，其治愈率大约有多少?
　　老师：80％以上。
　　学生乙：治不好的改用什么方药呢?
　　老师：据我临床观察，服本方疗效欠佳者，约有三种情形：
　　一是旋复花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂；
　　二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻)；
　　三是有的病人总是遗留一个咳嗽＂尾巴＂偶尔咳嗽几声，如本例便属之。
　　谚曰：＂甘瓜苦蒂，物无全美＂，世上岂有＂十全＂之方药?我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者，则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者，可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽＂尾巴＂者，则继服＂止咳十—味＂ (本案三诊方)，此方流传在民间，原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳减而旬余不止者，1剂咳止。尔后治验渐多，便作为外感咳嗽的＂扫尾方＂来使用。本方药味十分平淡，但组合离奇，很难强为之诠解。
　　还须说明的是，极少数外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽虽减，但继服＂止咳十一味＂后，却不能扫尾，渐渐干咳无痰，夜间加重，舌净无苔。此时可试用我拟的＂顽咳方＂：玄参15g，麦冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鹤草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，红花6g，芦根30g，生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者，可与清燥救肺汤交替服用，以收全功。
　　本文摘自《经方大师传教录——伤寒临床家江尔逊＂杏林60年＂》