精准杀灭肿瘤细胞！热灌注化疗该怎么做？

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　　我们手术时，总是不遗余力地想把肉眼可见的肿瘤细胞清除掉，为了做到肉眼没有残留，有时候甚至需要付出切除部分脏器的代价，比如肠道、膀胱、输尿管切除等。
　　但是在手术后，依然会存在肉眼看不到的肿瘤细胞，需要化疗或靶向治疗来把它们杀灭，但如果化疗或者靶向治疗也无法完全把它杀灭，就有可能会导致肿瘤的复发。
　　那么今天我们要讲另外一条思路，也就是＂热灌注化疗＂——这是另辟蹊径的办法，用特定的温度和化疗药物结合，来精准杀死肿瘤细胞，是和放疗、免疫、靶向都不一样的作战策略。
　　图片来源：头条正版图片什么是体腔热灌注化疗？
　　体腔热灌注化疗（HIPEC）其实就是把大容量的灌注液或者是含有化疗药的灌注液加热到一定温度，然后持续循环的恒温灌注到患者的胸腔、腹盆腔、甚至是膀胱里面。
　　那么这样做的目的是什么呢？
　　通过热、化疗的协同增敏和对肿瘤细胞的机械冲刷， 三管齐下，可以杀灭和清除体腔内残留的癌细胞，甚至让一些微小的病灶无处藏身。多项研究都提示体腔热灌注化疗可以明显的提高卵巢癌患者的生存率。
　　我们来讲一讲它的原理：在正常组织中，接触到43、44、45度的温度都是可以耐受的。但如果超过47度，大概坚持一个小时，正常细胞可能就被破坏掉了，造成其他脏器的损伤。
　　而肿瘤细胞对热更加敏感，接触43度的温度久了就＂热死了＂，我们就恰恰利用它这个弱点，把灌注液加热至43度，把肿瘤细胞＂烫死＂。同时加上局部的化疗药物，比如经常会在做腹腔热灌注的时候给一点顺铂，就可以让化疗药只待在需要化疗的腹腔里，而不像静脉化疗时化疗药物会对全身的细胞都起作用，而且热加化疗可以增加对肿瘤的杀伤力。
　　图片来源：摄图网
　　另外还有一个机械性冲刷的作用，如果把肿瘤比作有颜色的溶液，当不停地用白开水去冲刷溶液，它的浓度就会变得越来越低。然后腹腔灌注液还能把冲刷出的肿瘤细胞都带出来，让体腔里面肿瘤细胞的含量尽量的降低。
　　关于热灌注化疗，其实有很多非常著名的国外研究已经得出了阳性的结果。一项在欧洲2个国家、8个中心的临床试验入组了200多个初治患者，他们治疗中先打了三个疗程的紫杉醇加卡铂的化疗，然后做了中间性肿瘤细胞减灭术，手术做到肉眼无残留或是几乎无残留的非常满意的状态。
　　图片来源：头条正版图片
　　术后，试验随机将患者分成两组，一组单纯紫杉醇加卡铂，3个疗程，也就是术前加术后总共6个疗程。另外一组就是在使用紫杉醇和卡铂的基础上，再加上紫杉醇灌注，然后比较热灌注化疗与常规化疗，疗效到底有没有差异。
　　实验结果可以明显看到，腹腔热灌注的患者比常规化疗的患者愈后会更好一些，它的总体生存期，延长了将近12个月左右，这是非常值得的。复发患者能否从腹腔热灌注中受益？
　　针对复发的卵巢癌患者同样有这方面的研究，一部分患者做了再次减瘤术，术后用腹腔热灌注化疗，患者生存期是26.7个月，就是两年以上。一部分是传统化疗组，她们的生存期只有一年左右。
　　所以对于复发患者而言，使用热灌注化疗后依然能有一年左右的生存期获益。而且不管是铂敏感还是铂耐药的患者，都会有一定受益。
　　所以从2019年开始，肿瘤界非常标杆式的一个指南，NCCN指南，将腹腔热灌注加入了卵巢癌的诊疗指南里。且明确地指出，对于晚期的卵巢癌，在做完间接性肿瘤减灭术后就可以用腹腔热灌注加上100毫克每平米的顺铂来治疗。
　　中国的专家也紧跟着形势做了一个妇科恶性肿瘤腹腔热灌注的专家共识，基本上国内顶尖的大咖们也形成了一个共有的概念，就是认为如果能做腹腔热灌注的话还是尽量做，因为是有受益的。当然，在具体的治疗过程中，除了适应症，还需要考虑病人的经济情况、有没有禁忌症等等。
　　图片来源：摄图网什么样的病人可以做腹腔热灌注化疗？
　　我们来看看2019年专家共识推荐的适应症。
　　1、卵巢癌的初始治疗：晚期卵巢癌病人盆腹腔的种植转移会特别常见，这种情况在术后如果能用上腹腔热灌注，明显会有帮助。
　　2、复发性卵巢癌：不管是铂敏感，还是铂耐药。
　　3、腹膜假粘液瘤：这种肿瘤发病率并不高，但是会让人非常头疼，因为它的肿瘤并不是以一种实体的形式存在，而通常是以粘液的形式存在，对化疗也不太敏感。
　　有了腹腔热灌注之后，腹膜假粘液瘤的治疗，也有了突破性的进展。除此之外就是其他的妇科恶性肿瘤，包括卵巢癌、内膜癌，甚至宫颈癌等等，如果出现难治性的胸腹水，我们都可以考虑做腹腔热灌注化疗。
　　4、伴有腹腔积液或散播性腹膜腔转移的恶性肿瘤，如果肿瘤细胞播散得整个腹腔都是的话，也可以考虑用腹腔热灌注的方法对肿瘤细胞做清理。
　　5、腹腔热灌注的预防性使用：比如说在切除子宫肌瘤的时候，有一些子宫肌瘤生长特别活跃，以至于微创手术后，会有一些碎瘤细胞在腹腔里面形成种植性的子宫肌瘤病。
　　6、术前或术中破裂的卵巢粘液性肿瘤：这样的肿瘤即使它是良性，一旦发生破裂，也很容易引起复发，我们也可以用热灌注化疗这个方法来可以进行治疗。
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　　关于腹腔热灌注的禁忌症则包括以下几条：1、患者身体情况不能太差，不能有肠梗阻；
　　2、手术之后的吻合口不能有水肿、缺血等；
　　3、不能有明显的肝肾功能障碍、严重的心血管疾病，或者恶病质，或骨髓抑制（外周白细胞、血小板低下等）
　　4、感染性疾病，特别是严重的腹腔感染；
　　5、各种原因所致的腹腔内广泛粘连；
　　6、有出血倾向或者凝血功能障碍等。腹腔热灌注的时机？
　　我目前认为腹腔热灌注化疗，是术后越早做越好。推荐术后三天内开始，最好术后即刻进行，尽量在一周内完成。因为我们做完手术之后，腹腔会有一个纤维修复的过程，你拖的时间越长，也就意味着整个腹腔的纤维化粘连会越重。
　　那么我们所期望的、让腹腔热灌注进行冲刷、化疗，让化疗药全腹腔均匀分布的初心，会随着时间的流逝，机会变得越来越小。所以非常鼓励在术后尽早地开始腹腔热灌注的化疗。同时，这样也是保证管道通畅的一个非常好的方法。
　　有些病人会问，我能耐受吗？我连气都还没排，能耐受这43度的温度吗？根据临床经验，大多数病人都是可以耐受整个治疗过程的。
　　图片来源：摄图网做腹腔热灌注化疗，用的是什么样的化疗方案？
　　专家的指南共识里其实列了很多种热灌注化疗方案，比较常用的是顺铂和卡铂的腹腔热灌注化疗，可以反复多次地给予，每次要间隔大概24小时左右。
　　在热灌注化疗时，腹腔要放4根管子，基本是4个象限，左上、右上、左下、右下各一根，有两根管子进水，两根管子出水，进出水都要测毫升数，看腹腔里是否有灌注液残留。
　　灌注过程基本上还是比较平顺的，有些患者可能会有点出汗，医生会尽量从静脉给患者补一点液体，以确保不会出现电解质的紊乱。也可能会觉得有点微微的腹痛，医生会在灌注前给病人用一些镇静、止痛药来做一些预处理，这些情况很常见也可控。
　　另外，腹水的冲刷有可能会带走一些蛋白质，医生也会积极地补充蛋白来提高机体的修复能力。还有，操作中使用一次性的管道，进行严格的无菌操作来避免感染。
　　关于其他的化疗后反应，由于是从腹腔给药，理论上讲它的副反应会相对更轻一些，常见的副反应包括恶心、呕吐、白细胞/血小板降低、脱发等等。
　　基本上热灌注化疗会连着灌三天左右，灌注时患者在床躺着，灌注后患者是可以下地活动的，然后患者会逐渐排气、最后恢复饮食。
　　责任编辑：妇科肿瘤互助君
　　图片来源：摄图网