岳美中医案精读之七读大柴胡汤合小陷胸汤治疗黄疸痞满案

　　此案为一例慢性肝炎患者，轻度黄疸，肝功能异常，谷丙转氨酶高达1570单位。胁微痛，心下痞满，脉左关浮弦，右脉滑大，舌中部苔干黄。从肝炎、胁痛知此案病位涉及肝胆，又心下痞满，病位又与胃有关。舌苔干黄乃痰热之象。岳老也经常通过脉象来分析病机，脉左关浮弦，左关候肝胆，弦为肝胆之常脉，右脉滑大，又主痰热，故综合分析，辨为少阳阳明并病，选用大柴胡汤，并合用小陷胸汤加强消痞散结之力。
　　中医号脉
　　这里有个问题需要说明下，就是关于合病与并病。在《伤寒论》中，合病是指两阳经和三阳经同时受邪发病，而并病是指一经症状未罢，又出现另一经的症状。这里虽然少阳、阳明两经症候均有，但究竟是同时出现，还是有先后，文中并没有提到，按岳老的意思，应是先有肝炎，后出现心下痞满。
　　我们看处方：柴胡9g，枳实6g，白芍9g，川军6g，清（半）夏9g，黄芩9g，生姜12g，大枣4枚（擘），糖瓜蒌30g，川黄连3g。水煎服，7剂。
　　大柴胡汤为小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、白芍而成，为何要去参、草，《伤寒论》中大柴胡汤证有＂呕不止、心下急＂之症，明是里实，不似小柴胡汤之里虚，里虚当然要补，而里实不能再补，必以祛邪为主，故去参、草。大柴胡汤中，柴胡用半斤，黄芩是三两，柴胡与黄芩之比为8：3，此案岳老柴胡与黄芩均用9g，是1：1。
　　柴胡的功用与剂量有关，小量3-6g，可以升阳举陷，如补中益气汤；中等剂量如9-15g，可有疏肝解郁，如四逆散、柴胡疏肝散等；而较大剂量25g以上，可以退热，如小柴胡汤、大柴胡汤，这在使用时要注意。
　　大黄一味，大柴胡汤中不用后下，如阳明里实较重，大便不通者，后下也是可以的。生姜一味，药房多不备，但不可轻视，大柴胡汤中生姜用量较小柴胡汤中之三两还有增加，用至五两。
　　生姜的功用是多方面的，一则和胃止呕，振奋脾胃功能；二者解半夏之毒；三则防大黄、黄芩苦寒伤胃。可见并非可有可无之品。
　　瓜蒌的用量也应注意，此方用至30g。小陷胸汤中取瓜蒌实大者一枚，可见分量不轻，此药少用效力不大，用量要大，常起始就用至50g左右。目前药房饮片有瓜蒌皮、瓜蒌子两种，其皮清热化痰、开胸散结，其子兼能润燥滑肠，若用全瓜蒌，则二者同用。
　　关于煎服法，大柴胡汤原方是去滓再煎，岳老没有提去滓再煎，应遵原煎服法，效果更佳，具体内容前期精读有谈到，可参考。
　　按语中引何廉臣之语对小陷胸汤进行注解，可谓经典，其曰：＂此汤是苦辛开泄法，治伏火熏蒸津液，液郁为痰者。此法与苦寒清泄有别，清泄是直降，一意肃清伏火；开泄是横开，兼能清化痰浊，分际最宜斟酌。＂ 痰热互结之证，宜辛开苦降，通畅气机，一味肃清，则痰凝难化，方中黄连用量最小，应注意。
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