制定一个类风湿治疗方案，医生竟需要考虑这么多因素

　　如何治疗是类风湿关节炎患者最为关心的问题。一个合理有效的治疗方案凝聚了医生大量的心血，表面看似简单的药物组合背后却蕴含着丰富的医学知识与诊疗经验。临床中，经常有患者并不完全赞同医生为自己制定的治疗方案，因为方案中包含药物与他们期望使用的药物不一致。
　　为什么会有出现这样的情况？
　　其实，风湿科医生在制定类风湿治疗方案时需要参考的因素较多，每一种药物的选择都有充分的证据支持，并非简单地将药物排列组合，今天我们就来了解一下这些参考因素。
　　因素一：
　　类风湿关节炎病情严重程度
　　异质性是风湿病的一大特点，类风湿关节炎也不例外，即不同的患者病情严重程度千差万别，而制定合理有效的治疗方案首先要准确评价病情严重程度。有的患者发病时间虽短，但起病急，涉及数十个关节肿痛，且血沉及CRP水平较高，更有患者伴肺间质病变、贫血、血小板减低等多系统损害表现。
　　此时依据DAS28等病情评价标准当属高疾病活动度，需要强有力且起效迅速的治疗方案，多以激素或生物制剂联合甲氨蝶呤、来氟米特等一线抗风湿药物。有的患者虽病史较长，可肿痛关节数量少，症状轻，血沉及CRP水平轻度升高，也无多系统损害表现，应制定力度适中的治疗方案，一般可不使用激素或生物制剂，仅运用一至两种常规抗风湿药即可。通过对病情严重程度的判断，风湿科医生脑海中已经形成了治疗方案的雏形，接下来需要进一步完善。
　　因素二：患者一般身体状况
　　由于抗风湿药均存在一定的不良反应，因此必须要结合患者身体状况对治疗方案进行调整，以求患者获得最大的治疗收益。对于起病急且病情重的患者，本应给予强有力的抗风湿方案，但若患者高龄，且合并冠心病、高血压、糖尿病、肾病、肝病等多种慢性病史，其一般身体状况难以承受强有力的抗风湿方案，出现药物不良反应可能性大，甚至对身体造成危害性大于类风湿关节炎的损害。此时必须调整抗风湿方案，选择患者身体状况能耐受的抗风湿药物，或加用具有预防和减少不良反应的药物。
　　此外，虽然有的患者身体状况较好，但对某些抗风湿药存在过敏反应或使用禁忌症，如有的患者对磺胺过敏，则不能使用柳氮磺胺吡啶；有的患者肺间质纤维化明显，则一般不能使用甲氨蝶呤；有的患者存在眼底病变，属于硫酸羟氯喹使用禁忌。因此抗风湿方案中也不能包括这些药物，风湿科医生应及时调整抗风湿方案。
　　也许你会说，参考了以上两个因素，抗风湿方案就应该成型了，可以用于临床治疗。其实你疏忽了很重要的一点，要知道＂事在人为＂，此时的抗风湿方案还要通过最为关键的一项验证，就是患者的依从性。
　　因素三：患者的依从性
　　医生运用专业知识并借助各项化验检查，可以在短时间内准确判断类风湿关节炎病情严重程度与患者一般身体状况，从而迅速制定出抗风湿方案，但该方案能否通过患者依从性的验证却要花费一定的时间。究其原因，一方面不同的患者其依从性差异较大，另一方面，影响患者依从性的因素繁多复杂。一般而言，患者依从性主要客观因素和主观因素影响。客观因素包括性别、年龄、居住环境、婚姻及家庭状况、受教育程度、经济状况等。有的患者经济状况不佳，也没有医疗保险，虽然病情较重应使用生物制剂等价格较高的抗风湿药，但难以承受经济花费，因此需要换用患者经济可承受的药物。有的患者居住地医疗资源匮乏，不能按要求复诊及复查相关化验，这也会影响某些抗风湿药的选择。
　　此外，影响患者依从性的主观因素也较多。有的患者从网上查阅到某种抗风湿药的副作用，就坚持拒绝使用该药物，即使医生已经充分评估该患者病情程度及身体状况都符合使用该药物的条件。还有的患者从其他患者口中得知某种抗风湿药物疗效好，强烈要求医生将该药物加入治疗方案中，即使自身病情及身体情况并不符合该药物使用条件。还有的患者一段时间内能遵从医嘱用药，但时间一长便听信广告寻求＂特效药＂、＂根治药＂，自行减服、停服医生开具的抗风湿药。临床中，对这些患者的＂讨价还价＂行为，医生多能耐心解答，希望患者放弃不现实的想法，遵守医嘱用药，但有的患者却不相信医生，抛弃了医生制定的治疗方案。
　　其实，风湿科医生所制定治疗方案应该是最适合患者的，医生会充分考虑患者的病情程度与身体状况，力求让患者获得最大治疗收益。尽管医生希望患者诉说自己关于治疗的要求与期望，但同时患者一定要提高自身依从性，尤其是尽可能避免那些影响依从性的主观因素，这样才能让治疗方案能发挥最大的效果。