中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识

　　２型糖尿病(T2DM)是严重危害公众健康的慢性非传染性疾病之一，血糖达标是预防和延缓糖尿病并发症的重要措施。糖化血红蛋白（HbA1c）是血红蛋白发生非酶糖化的产物，是目前评价糖尿病患者血糖控制状况的＂金标准＂，在糖尿病的管理中具有重要价值[1]。中华医学会糖尿病学分会和中华医学会内分泌学分会组织相关专家共同制定了《中国成人T2DM患者HbA1c控制目标及达标策略专家共识》（2020版，以下简称＂新共识＂），现将主要内容概括如下。
　　HbA1c作为评估血糖控制的＂金标准＂
　　01、HbA1c的定义
　　成人红细胞中最主要的血红蛋白(Hb)为HbA，分为非糖化形式HbA0和糖化形式HbA1两种。HbA1中以HbA1c最为重要，其本质是珠蛋白β链N端缬氨酸残基与葡萄糖发生非酶糖化所形成的Amadori产物，约占总HbA1的5/6。HbA1c与血糖水平密切相关，是反映糖尿病患者血糖长期控制状况的良好指标。
　　02、HbA1c的影响因素
　　血糖水平是影响HbA1c最关键的因素，是用HbA1c评价糖尿病患者血糖控制状况的理论基础。由于红细胞的平均寿命约120天，故HbA1c能反映采样前2-3个月的平均血糖水平。葡萄糖与Hb接触的时间也可影响HbA1c水平。在葡萄糖浓度一定的情况下，其与Hb接触时间越长，则HbA1c越高。在血糖浓度一定的情况下，红细胞寿命越长，HbA1c越高。
　　03、HbA1c作为评估血糖控制的＂金标准＂
　　DCCT/EDIC研究显示，强化降糖(HbA1c至7%)与标准治疗(HbA1c至9%)比较，心血管、肾脏病变、神经病变、视网膜病变等并发症风险均明显下降。UKPDS研究也发现，将HbA1c降至7.0%以下的强化降糖组，有明显的微血管获益。因此，目前多个大型临床研究确立将HbA1c作为评估血糖控制的＂金标准＂[2]。
　　04、HbA1c测定的缺点
　　HbA1c不能反映血糖的波动及短期内血糖控制状况，往往＂滞后＂于血糖的变化。例如，暴发性1型糖尿病血糖很高，但HbA1c却不太高。血糖控制不佳的糖尿病患者经强化治疗后血糖可迅速好转甚至正常，但HbA1c却不会很快下降。另外，血红蛋白变异、红细胞寿命以及不同个体之间糖化和去糖化能力存在差异，干扰HbA1c的测定结果，可能导致HbA1c测定值和血糖水平之间出现偏倚。
　　新《共识》的血糖控制目标
　　01、一般成人T2DM患者
　　新《共识》认为，HbA1c达标是所有T2DM患者降糖治疗的共同目的，但HbA1c的目标值则应因人而异。HbA1c控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比、可及性等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。规避降糖治疗的风险固然重要，但也不应忽视降糖治疗的获益，尤其是微血管获益。
　　对于大多数成人T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<7.0%；对于年轻、病程较短、预期寿命长、无并发症、不合并CVD的T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<6.5%甚至接近正常；经单纯生活方式干预，或应用不增加低血糖风险的降糖药治疗，且未出现药物不良反应的T2DM患者，在HbA1c<6.5%后应维持治疗，不宜减弱降糖治疗强度；HbA1c目标值应根据患者的病程进展和病情变化情况，及时进行调整，以维持风险与获益的最佳平衡。
　　02、已有CVD病史或CVD极高危风险的T2DM患者
　　对于糖尿病病程较长、已有CVD病史或CVD极高危风险的T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<8.0%。糖尿病病程较长、已有CVD病史或CVD极高危的T2DM患者发生或再次发生心血管事件风险明显增加，低血糖风险较高。没有足够证据证明，将HbA1c控制在7.0%以下对已有CVD病史或CVD极高危患者而言能够带来大血管获益。
　　03、老年T2DM患者
　　老年人容易发生无感知性低血糖，可在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，这种情况如果发生在夜间，往往因错过抢救时机而导致严重脑损伤甚至死亡。因此，建议对老年糖尿病患者的健康状况进行综合评估，确定个体化血糖控制目标和治疗策略，尽量使低血糖风险最小化。对于健康状况良好的老年患者，建议将HbA1c目标设定为<7.5%；对于健康中度受损的老年患者，建议将HbA1c目标设定为<8.0%；对于健康状态差的老年患者，建议将HbA1c目标设定为<9.0%。对于合并阿尔茨海默病的患者，若预期寿命<5年，HbA1c可控制在<9.0%；若预期寿命较长，HbA1c可控制在7.5%左右。
　　04、低血糖风险较高的T2DM患者
　　糖尿病病程>15年、既往发生过无感知性低血糖、有严重伴发疾病(如肝肾功能不全)或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，最重要的是防范低血糖的发生，并避免患者出现高血糖症状。建议将HbA1c控制在7.0%~9.0%。
　　05、妊娠期高血糖患者
　　对于计划妊娠的T2DM患者，在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖应尽可能接近正常。建议HbA1c<6.5%时妊娠，应用胰岛素治疗者可适当放宽至HbA1c<7.0%。对于妊娠期的糖尿病患者，建议血糖控制目标：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1h血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L。
　　06、有并发症的特殊人群控糖目标
　　01、合并CKD
　　T2DM常常合并慢性肾脏疾病(CKD)。高血糖是CKD发生和发展的主要原因之一，合理控制血糖至关重要。严格血糖控制(HbA1c<7.0%)与较宽松的血糖控制（HbA1c≥7.0%）相比，仅在微量白蛋白尿的发生和进展方面具有轻微的临床获益，而肾衰竭、死亡和主要大血管事件的相对风险相当。一项回顾性队列研究显示，当CKD3-4期患者的HbA1c水平<6.5%或>8.0%时，死亡率均明显升高。因此，T2DM合并CKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，一方面应防范低血糖，另一方面应避免明显高血糖导致的急性代谢紊乱、感染及其他并发症。
　　02、合并肿瘤等其他因素
　　对于合并恶性肿瘤等情况的患者：若预期寿命<5年，HbA1c可控制在<9.0%；若预期寿命较长，HbA1c可控制在7.5%左右。对于执行治疗方案较困难的情况，如精神或智力障碍、视力减退等，HbA1c控制目标可适当放宽至<9.0%。对于家庭收入和受教育程度较低、医疗保障和医疗条件较差的患者，血糖控制目标应综合考虑，适当放宽。
　　T2DM患者HbA1c达标策略
　　01、综合管理
　　包括糖尿病教育、生活方式干预、血糖监测及降糖药物治疗在内的综合管理是T2DM患者实现HbA1c达标的有效手段。
　　02、单药治疗
　　新诊断的T2DM患者，如生活方式干预不能使HbA1c达标，应及时启动药物治疗。应综合考虑并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用、不良反应风险、患者偏好等因素，以选择降糖药物。将HbA1c水平作为选择降糖药物的依据之一，如患者目前的HbA1c水平与其目标值的差值≥1%时，宜考虑选择降糖作用较强的药物。在T2DM患者的降糖治疗路径中，HbA1c控制为第一目标。二甲双胍为T2DM患者单药治疗的首选药物。当二甲双胍存在禁忌证或不能耐受时，建议根据患者HbA1c水平来选择药物。HbA1c在7%-8%之间，可优先考虑α-糖苷酶抑制剂；如HbA1c≥8%，可考虑选择降糖能力较强的胰岛素促泌剂。
　　03、二联治疗
　　01、合并ASCVD、CKD或HF
　　合并ASCVD时：建议在具备条件(药物可及性、经济能力等)的情况下联合有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2i，而条件不具备时则可根据患者情况联合其他降糖药。
　　合并CKD时：建议联合用药时在条件允许的情况下，首选有肾脏获益证据的SGLT2i，在患者预估肾小球滤过率较低不能使用SGLT2i时，可选择有肾脏证据的GLP-1RA。
　　与ADA指南不同的是，对合并HF的患者，共识只建议优先联合SGLT2i；而没有特别推荐GLP-1RA，原因是目前尚缺乏高质量的证据支持GLP-1RA对HF有获益。
　　02、不合并ASCVD、CKD或HF
　　如患者不合并ASCVD、HF或CKD，可根据基线HbA1c水平、低血糖风险、体重、经济状况、药物可及性等因素选择联合的药物，包括胰岛素促泌剂/胰岛素/TZD/DPP-4i/AGI/SGLT2i/GLP-1RA。
　　04、三联治疗
　　在二联治疗的基础上加用一种不同类别的其他降糖药。
　　05、胰岛素注射治疗
　　当T2DM患者出现以下情况可启动胰岛素治疗：新诊断患者有明显的高血糖症状、酮症或高血糖高渗状态时；应激状态时；当生活方式和口服降糖药治疗后血糖控制仍未能达标时。
　　可根据患者的血糖情况，选择每日1~2次的注射方案；对于三联治疗或每日1~2次注射方案仍然不能达标的患者，建议采取胰岛素多次注射(基础+餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素)，以使患者的HbA1c达到目标值。在基础+餐时胰岛素和每日多次预混胰岛素这两种方案之间可根据患者的情况相互转换。
　　06、短期胰岛素强化治疗
　　有高血糖症状，HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，发生酮症或高血糖高渗状态，难以分型的糖尿病患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmo/L，伴有明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可给予短期胰岛素强化治疗。
　　短期强化治疗后若临床缓解：FPG≤7.0mmol/L且餐后血糖（PPG）≤10.0mmol/L，可进行生活方式干预并定期随访。如未缓解，可依患者情况，给予胰岛素±其他药物。
　　新《共识》与2020ADA指南异同
　　《共识》以HbA1c控制为第一目标，再考虑获益，而2020ADA对合并高风险因素或确诊ASCVD、CKD、HF的患者，建议无需考虑基线A1C或个体化A1C目标。《共识》控制目标设定更精细，个体化，建议HbA1c控制目标遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比、可及性等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。