使用基础胰岛素的患者如何把控餐后血糖？

　　血糖为何迟迟不达标？这个重点要抓牢！
　　餐后血糖（PPG）一般是指餐后2小时测定的血糖[1]。多项研究证实，当空腹血糖接近正常时，它对HbA1c贡献度较大[2-3]，餐后高血糖将直接影响HbA1c达标。与此同时，PPG也与糖尿病微血管和大血管并发症、老年患者认知障碍等疾病的发生密切相关[4]。因此，PPG的管理对糖尿病患者实现更高的血糖控制达标率、预防并发症以及改善预后意义重大。
　　那么临床上哪些患者容易出现餐后高血糖，对于已经使用降糖药如基础胰岛素后空腹血糖达标但PPG不达标又该如何应对？
　　01、哪些患者需要重点监测PPG？
　　在真实世界中，中国2型糖尿病（T2DM）患者PPG达标率仅为53.4%[5]。在流行病学筛查诊断的中国糖尿病患者中，单纯PPG升高患者的比例达50％[6]，可见餐后高血糖在糖尿病患者中很常见。以下3类患者容易出现餐后高血糖，需要重点监测：
　　1. 对于空腹血糖（FPG）控制良好，而HbA1c控制不达标的患者，可能影响HbA1c的主要因素就是PPG。
　　2. 在临床上容易出现低血糖，血糖波动比较大的患者，这些患者往往胰岛β细胞的功能比较差，也容易出现餐后高血糖。
　　3. 饮食控制不好，生活不太规律的患者。
　　张俊清教授强调，糖尿病患者应该进行全面综合的血糖管理，既包括FPG也包括PPG，不过对于上述人群来说，PPG需要重点关注。
　　02、使用基础胰岛素血糖不达标，PPG常是罪魁祸首
　　张俊清教授表示，按照目前的指南推荐，T2DM患者如果在生活方式干预加上二甲双胍或口服药治疗的基础上，血糖还控制不达标，就应该尽早的起始胰岛素治疗，其中基础胰岛素是临床最为常见的胰岛素起始治疗方案。
　　但是，基础胰岛素治疗方案也遇到了一些＂难题＂！
　　从使用基础胰岛素的临床经验来看，只有约40%的患者在接受基础胰岛素治疗后HbA1c可以达标，还有约60%的患者HbA1c控制不理想，对于这些血糖控制不理想的患者来说，大部分是PPG升高导致的HbA1c不达标。所以对于接受基础胰岛素治疗的患者，在管理FPG的同时控制PPG也是达标的关键。
　　有临床研究对既往6个随机临床试验中的1699例口服降糖药物治疗后血糖控制不佳的T2DM患者进行随访，结果发现基础胰岛素治疗后，无论以HbA1c<6.5%、<7%或<7.5%为治疗目标，餐后高血糖均是HbA1c达标的主要障碍[7]（图1）。而且，随着基础胰岛素剂量增加低血糖发生风险增加，又会进一步阻碍血糖达标[8]。
　　03、基础胰岛素全面控糖，找对＂CP＂很重要
　　对于使用基础胰岛素后PPG控制仍不理想患者，如何选择合适的口服降糖药来携手控制血糖？
　　对此，在制定新方案的过程中，需要参考患者的FPG和PPG。使用基础胰岛素的主要目的是把患者的FPG控制达标，如果患者FPG达标，但是HbA1c不达标，这时候可能就是患者PPG控制不满意，我们可能要选择一些对PPG控制比较有效的降糖药物，例如口服降糖药物 α-糖苷酶抑制剂、速效胰岛素促泌剂，或者新型注射降糖药胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等，帮助患者把PPG和FPG控制好。
　　其中，阿卡波糖是一种常用的α-糖苷酶抑制剂，可以通过抑制碳水化合物在小肠的吸收降低PPG，适合以淀粉为主食的中国患者。既往多项研究也表明，阿卡波糖联合基础胰岛素治疗可以有效控制患者血糖水平，降低T2DM患者HbA1c水平以及低血糖发生率[9-10]，从而有效解决了基础胰岛素治疗方案的难题。
　　小结
　　餐后高血糖在我国T2DM患者中很常见，这对糖尿病的控制达标率与预后有着深远的影响，需要加强重视与管理，尤其是对于使用基础胰岛素治疗的患者，容易出现PPG控制不佳。因此，基于循证证据选择联合能有效降低PPG口服降糖药物（如阿卡波糖）将有助于基础胰岛素治疗方案实现更全面更安全的血糖管理达标率。