您的高血压不能再降了

　　文 | 刘晓红
　　图 | 网络
　　60多岁老人血压高了几年了。一直稳定不太高，但近些日子高压160mmHg，吃降压药也降不下来，于是前来就诊。
　　一测血压160/58mmHg，脉压差很大，听诊心率仅有40次/分。追问病史，＂心率慢了好几年了＂老人说。
　　做心电图是＂III度房室传导阻滞＂，再做24小时动态心电图显示总心率6万多次，持续II度II型、间或III度房室传导阻滞，夜间连续多次心率28次。
　　28次/分心律时老人在夜间睡眠过程中，没有特殊不适。
　　老人的问题重点并不在血压上，但老人对血压高更为焦虑，其实老人的血压高和心率慢是一个问题的两个方面。
　　高血压分为原发性高血压和继发性高血压， 大家可能比较熟悉肾脏病、内分泌疾病导致的继发性高血压，比如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、库欣综合征、原发性醛固酮综合症、甲状腺疾病等引起的高血压，只有治疗了原发病，血压问题才能达到改善。
　　但 继发性高血压还有一类是由比较重要的疾病导致的， 而这类导致高血压的疾病又容易被忽视，这些疾病就是心血管病。
　　心血管病会导致高血压
　　是的，您没有看错， 心血管病是可以导致高血压的， 而这些病包括：主动脉关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉缩窄、多发性大动脉炎， 这些心血管病都可以引起高血压。
　　当然，还有一些颅脑疾病如脑肿瘤、脑外伤、脑干感染也可以导致高血压，另外一些药物也可以导致继发性高血压。
　　所谓 继发性高血压就是高血压一些疾病的结果， 所以我们要对导致高血压的疾病进行治疗，而这些疾病一旦得到控制血压极有可能恢复正常，或者仅需要服用较少的、较小剂量的降压药。
　　如果是心血管病引起的高血压就要对心血管病进行治疗，就像这位老人一样，治疗他的高血压应该先治疗他的 房室传导阻滞。
　　III度房室传导阻滞 应该是这位老人高血压的主要原因。III度房室传导阻滞激活了交感神经使得血压升高， 而III度房室传导阻滞、心率28次/分是安装心脏起搏器的适应症。
　　一旦安装了起搏器改善了房室传导阻滞，激活的交感神经得以恢复正常，血压也可能就恢复正常了。 既往类似的病患安装心脏起搏器后血压基本都恢复到正常。
　　老人因没有黑蒙，没有晕厥，＂没有任何不舒服＂而暂时不愿意安装心脏起搏器。反复沟通、反复讲明风险，无果，家属也＂劝不动＂老人。
　　老人只是对血压高介意，希望我们可以帮助他把血压降下来。而这位老人的脉压差较大，入院后低压一直未到60mmHg。这种情况下血压再降是有风险的。
　　低压就是舒张压， 舒张压太低会影响供应心脏的冠状动脉的血液灌注， 因为冠状动脉的血流灌注是在舒张期进行的，如果舒张压过低，冠状动脉灌注压就会下降，最后可能会导致冠状动脉血流量减少，出现心肌缺血，诱发心绞痛甚至心肌梗死。
　　而降压药没有只降高压，不降低压的，所以低压过低时，高压的控制就受到限制。无奈，只有反复告诉老人加强随访，一旦有任何不适立即就诊。
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