宫颈癌手术之后还要再放疗？是过度放疗还是巩固治疗？

　　我们知道，宫颈癌的最主要治疗方法有两种，一个是手术，一个是放疗，今天我们想讲什么呢？就是主要来聊一聊宫颈癌患者手术之后还需不需要放疗？
　　那我们先来看看现代放疗技术对宫颈癌的治疗效果。
　　图片来源：2020 CCO大会
　　可以看出，不管是手术还是放疗，在早期宫颈癌（I 期）治疗效果都还是比较好的，都可以达到90%以上的治愈效果。
　　早期宫颈癌患者行宫颈癌根治术预后较好，但术后病理出现高危因素可能会影像患者的预后，给予相应辅助治疗可能会减少复发风险，改善预后。（I 期宫颈癌放疗或手术疗效相当）
　　但目前对宫颈癌根治术后复发的高危因素有哪些，以及出现这些高危因素时，部分的高危因素如何选择辅助治疗存在争议。
　　那么如何知道术后需不需要补充辅助治疗呢？那就是需要手术后的评估，这个非常重要。
　　首先，就是要知道患者手术的资料，比如说手术记录，做的是哪一种手术，手术后的结果是什么。其次，就是要知道患者的术后病理，明确病理因素。
　　再者，还可以跟手术医生沟通，手术医生是否建议术后放疗。最后还有影像学检查，也就是术前和术后的影像学对比，影像学包括腹部+盆腔CT或MRI，若出现可疑阳性淋巴结，建议补充PET-CT。
　　图片来源：图虫网
　　那我们知道宫颈癌的主要手术是广泛子宫切除术，这个手术范围包括切除子宫体、宫颈、骶韧带和主韧带，可不包括输卵管和卵巢。Tips：1、次广泛子宫切除术：要求切除骶韧带、主韧带2cm，阴道2cm。
　　2、子宫广泛切除术：要求切除骶韧带3cm、主韧带3cm，阴道3cm。宫颈癌放疗适应症
　　早期（I A/I B1/I B2/II A1）：有内科合并症不能耐受手术、手术或麻醉禁忌症。
　　术后辅助放疗：根治性子宫切除术后具有高危因素。
　　I B3/II A2期：手术并非首选，推荐同步放化疗（争议中）
　　II B~IV A期：同步放化疗是标准治疗方案
　　IV B期/远处转移：积极的姑息放化疗
　　早期宫颈癌术后的高危因素
　　我们把早期宫颈癌术后高危因素类型划分为高危因素、中危因素、有争议的因素。
　　高危因素：淋巴结转移，宫旁阳性（包括肿瘤侵及浆膜层），阴道切缘阳性。
　　中危因素：宫颈间质浸润深度≥1/2，脉管间隙受累，肿瘤局部病灶≥4cm
　　有争议的因素：肿瘤分化差，不良病理类型：腺癌、腺鳞癌、未分化癌、小细胞癌等，新辅助化疗术后的处理，手术范围不足。
　　图片来源：图虫网存在争议？
　　术后伴有高危因素患者的处理，没有争议：
　　1、淋巴结转移：体外照射+同步化疗。
　　2、宫旁转移：体外照射+同步化疗
　　3、阴道切缘阳性：腔内放疗加或不加体外照射
　　术后伴有中危因素患者的处理：
　　伴有上述单一因素，最佳处理方案？
　　1、观察？
　　2、放疗（体外照射±后装治疗）？
　　3、单纯放疗？
　　4、同步放化疗？
　　术后伴有中危因素患者的处理：
　　伴有上述两个因素，最佳处理方案？
　　1、定期随访？
　　2、放疗（体外照射±后装治疗）？
　　3、化疗+后装治疗？
　　4、化疗？
　　5、同步放化疗（体外照射±后装+化疗）？
　　手术范围不足的处理：
　　1、观察？
　　2、二次手术？
　　3、补充放疗（或放化疗）？
　　这些问题，在各个医院的专家们都还没有达成共识，众说纷纭。目前也有相关研究正在进展中，让我们拭目以待。
　　那么如果术后是高危因素，这是该如何处理的？专家们都达成了一致。早期宫颈癌术后高危因素的处理
　　1、术后放疗：体外照射，腔内放疗，体外照射+腔内放疗。
　　术后放疗主要用于宫颈癌根治术后存在高危因素的人群。Hacker NF等认为存在高危因素的根治术后患者行辅助放疗可以提高5年生存率。
　　图片来源：图虫网
　　麻富卯等的研究也表明对于术后存在高危因素的患者，行放疗是有必要的，可以减少盆腔复发率。但也有研究表明，存在远处转移的患者，术后单纯放疗效果不佳。
　　2、术后同步放化疗
　　为了减少远处复发，放疗联合化疗是可行的。Lee TS等认为同步放化疗对于合并高危因素的宫颈癌术后患者是一种有效的方案。Heinzelmann F等认为同步放化疗可以有效的提高生存率及较少的局部复发率。
　　同步放化疗时化疗药物的应用不但对潜在的远处转移病灶有效，还可以增加放疗的敏感性，提高放疗的效果，因此大多研究认为同步放化疗优于单纯放疗。
　　3、术后化疗
　　放疗主要用于降低局部复发，而化疗可以根除微小转移。对于存在高危因素的根治术后单纯化疗的研究较少。马珂等研究了68例宫颈癌根治术后患者，其中中危因素组37例，高危因素组31例。这些患者均接受单纯化疗。
　　结果发现：中危组3年无瘤生存率为93.1%，31例高危组患者3年无瘤生存率为85.4%，总复发率为10.3%，中危组复发率为8.1%，高危组复发率为12.9%。中危组和高危组盆腔局部复发率分别为5.4%和6.5%。
　　本研究结果和其他的一些类似研究，似乎表明单纯化疗说一种可行的治疗方案，但是由于这些病例较少，缺乏多中心大样本的研究结果支撑，因此不推荐单独化疗用于有高危因素的早期宫颈癌的术后治疗。
　　图片来源：图虫网术后放疗的实施
　　体外照射：盆腔野，腹主动脉旁延伸野，腔内照射：阴道切缘阳性（近切缘阳性）
　　术后外照射：
　　1、放疗时机 一般于术后4~6周，腹壁切口及阴道切口愈合后开始进行，膀胱功能障碍可以适当延迟放疗开始时间（检测残余尿），建议不要超过术后12周。
　　2、放射野 行盆腔野照射，瘤床上界阴道残端上0.5~2cm（钡剂标记），下界阴道残端下3~4cm（钡剂标记），如果髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移加行延伸野照射。
　　3、放疗剂量 盆腔野照射推荐剂量DT4500~5000cGy（膀胱后壁，宫骶韧带，主韧带累及同步加量至5500Gy左右）。
　　图片来源：图虫网图片来源：图虫网
　　术后腔内后装治疗：
　　适应症：阴道切缘阳性（近切缘阳性<0.5cm）
　　参考点：粘膜下0.5cm
　　剂量：15~20Gy/3~4F（盆腔外照：40~50Gy）
　　粘膜下剂量不能满足--膀胱后壁、宫骶韧带及主韧带阳性，需要外照射同步加量
　　放疗与手术并发症发生情况
　　手术主要并发症：1、膀胱直肠功能障碍。2、淋巴囊肿形成、淋巴回流障碍。3、肠粘连，肠梗阻等。
　　放疗主要并发症：1、放射性膀胱炎。2、放射性肠炎。3、盆腔和阴道壁纤维化等。（过度、重复治疗增加并发症）
　　以上就是关于术后需不需要辅助治疗的专家报告了，但是目前存在争议的点还比较多，所以我们还是期待有更好的研究来解决这些争议的问题吧。
　　参考资料：
　　1、2020年中国肿瘤学大会，近距离放射治疗分会场。
　　封面图片来源：摄图网