黄土汤，怎么用？

　　赵明锐 肖相如频道
　　导读： 今天学习黄土汤的用法。
　　黄土汤是仲景用来治疗先便后血，血在粪后，血色紫黯的远血证之有效方剂。
　　原方由黄土、甘草、生地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩共7味药组成。
　　黄土即伏龙肝，为方中的主要药品，据《日华本草》载：＂治鼻洪，肠风，带下血崩，泄精尿血。＂又据《本草便读》载：＂凡诸血病由脾胃阳虚而不能统摄者皆可用之。＂
　　附子能除脏腑陈寒、三阴厥逆。据《医学启源》载：＂去脏腑沉寒，补助阳气不足，温热脾胃。＂ 附子配白术，温阳健脾，可治疗由脾胃阳虚引起的一些病证。
　　阿胶，据《本草纲目》载：＂疗吐血、衄血、血淋，尿血、肠风下痢＂， 配以生地黄可以滋阴养血。
　　黄芩以缓附子辛热而动血之性，是为反佐之品。
　　总之，本方具有明显的温阳健脾以止血的作用，并且温阳而不伤阴，滋阴而不碍脾，在临床上可以用来治疗由于中焦脾阳虚衰，脾不统血而引起的各种出血证候，如吐血、便血、強血、崩漏、下血以及紫癜等证。
　　《金匮要略浅注》：＂其方也主吐衄，此即金针之度也。余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代黄土取效更捷。甚者加干侧柏四两、鲜竹茹六斤。＂
　　《血证论》：＂此方乃滋补气血。而兼用温清之品以和之，为下血崩漏之总方。＂
　　《类聚方广义》：＂治吐血下血，久久不止，心下痞，身热恶寒，面青体瘦，脉弱，舌色白，或腹痛下利或微肿者。又治脏毒，痔疾，脓血不止，腹痛濡泻，小便不利，面色萎黄，日渐羸瘠微肿者。＂
　　出血的病因很多，病理病机也比较复杂。虽然如此，但综合起来不外乎虚实两个方面。
　　实者多因火邪与气郁，使血不行常道所致；
　　虚者则因脏腑功能不足所致，由于各种原因造成肝脾的功能失调，尤其是脾阳不足，中气虚寒，失其统摄之权，则血液不行常道而妄行、逆行，因而造成虚寒型的出血证， 其临床特点是血色紫黯，久治不愈，或兼腹痛绵绵，喜热怕冷，脉象沉迟等脉证。
　　本方用来治疗由于中阳虚衰而形成的各种出血，效果甚佳。
　　01
　　胃出血（属虚寒者）
　　由于饮食不节、寒热不适、暴食暴饮，日久损伤脾胃之阳，脾胃虚寒，经年累月不愈，必然使脾胃之血络受伤，瘀血阻滞，发展到脾胃气血俱虚，消化和吸收转输的能力愈来愈低，而生化气血之源也越来越缺乏，互为因果，逐渐形成虚寒重证。
　　脾阳虚衰，除运化功能失常外，更兼不能统摄血液，于是虚寒型的肠胃出血由此而生。
　　其临床表现：胃脘痛，纳呆，消化退滞，痛有定处，或夜间痛甚，得食痛剧，或痛如刀割，大便潜血或吐黑血，或手足厥冷，脉沉迟无力，颇似现代医学之＂溃疡病＂。
　　这种病在治疗方面应以标本兼治之法，温阳补中培其本，摄血养阴固其标。黄土汤为比较理想的方剂，治疗效果较好。
　　如果方药的加减恰当，结合患者调养适宜，则对改善临床症状和器质方面有其积极的意义。如果虚寒胃痛未发展到脉络受伤，没有出现出血或大便隐血的症状，则非本方适应证。
　　【典型病例】
　　李某，男，55岁。
　　平素饮食十分不规律，3年前开始胃脘部疼痛，起初只是进冷食之后轻微疼痛，以后逐渐增重，伴有食欲不振，吞酸吐酸，有时吐清水，饮食渐次减少，身体衰弱，倦怠乏力，喜热怕冷。
　　近1年来病情更加严重，每于食后胃部胀满疼痛，每次约持续1-2小时，有时便黑粪。曾经钡餐造影诊断为胃溃疡。给予对症治疗，效果不佳。脉沉迟无力，唇淡口和，舌胖色淡，大便稀薄，手足不温。
　　根据以上的病情考虑为虚寒胃痛，胃络受伤，给予黄土汤加减治疗，日服一剂。连服5剂以后病情减轻，胃痛隐隐，大便未见黑粪，继宗上方治疗共服50余剂，诸症消失。后以上方加减化裁配制丸药，共服3个多月，随访3年，未见复发。
　　【按语】
　　本例虚寒胃痛证，主要是由于长期以来饮食不节，形成脾虚胃寒，中阳不振，运化无权，则现食少，消化迟滞，大便稀而手足不温等症；脾阳虚衰不能统血，脉络受伤，故便黑粪。
　　治疗原则当以温中和胃，健脾止血。黄土汤治疗此病可谓标本皆宜。
　　患者便黑粪断断续续虽已一年有余，但仅服5剂黄土汤后再未复发，而胃痛也有显著减轻。此后一直以黄土汤为主方，随症加减，共治疗半年，而获得痊愈。
　　这一病证，不论中西药品治疗，在短时间内都难以治愈，但是只要医者坚持治疗，患者耐心服药，紧密配合，彻底治愈也是很有希望的。
　　02
　　崩漏（属虚寒者）
　　崩漏属虚寒者，其见症为出血淋漓不止，血色黯淡，面色萎黄，气怯懒言，缠绵不愈，并兼有食欲不振、腹泻肠鸣、手足厥冷、唇淡口和、脉虚细迟缓等一派虚寒之象，皆因脾阳虚衰，不能统血所致。治宜黄土汤温阳散寒，健脾补中，滋阴养血。
　　【典型病例】
　　李某，女，42岁。
　　阴道不规则的出血半年之久，1个月以内几乎有25、26天出血。血色紫黯，淋漓不断，时好时坏。伴有胃纳不佳，腹部冷痛，腰酸腿软，白带量多，色清不臭，下肢轻度浮肿，面色晄白，喜热恶寒。舌淡质厚，苔白，脉迟弱无力。
　　前医曾屡用补血、凉血之剂治疗，效果不佳。
　　根据其脉证，为脾阳虚弱失其统摄功能，前医又多用寒凉之药，补血、止血则势必使阳气更加虚衰，阴寒更甚，而致病情日渐加重，拟以温补之法，恢复中焦之阳，使之统血有权。给予黄土汤日服一剂。服5剂后出血减少，小腹部也不像以前那样冷痛了。
　　既然有效，则继续服用前方，服至15剂时，出血停止，诸症好转。照前方加减配制成丸药，继服1个月以巩固疗效。
　　03
　　虚寒吐衄
　　吐衄属于虚寒者，皆因脾虚气寒不能统摄，其中有的是因患吐衄之证，过服寒凉之药，伤及脾胃之阳，气虚下陷，不能提摄，复导致出血者，以本方治疗，往往获效。
　　【典型病例】
　　常某，男，38岁。
　　患鼻出血十多年，每年总有数次发作，每发作一次连续出血四、五天，每日流出量约20-30ml，经服凉血、止血药即愈。近2年来病势略有加重，发作时虽再服前药，也是或效或不效，后改为用西药止血剂，如卡巴克洛、仙鹤草素等止血，亦未治愈，仍不断复发。
　　1969年秋天的一次鼻出血，血量很多，曾用各种止血药品都止不住。当时患者面色苍白，手足厥逆，消化迟滞，脉沉迟无力，舌胖而淡。诊断为中气虚寒，统摄无权。
　　投以黄土汤一剂后血即减少，3剂全止。后用此方加减配制丸药服两三个月，数年来未见复发。
　　【按语】
　　本例鼻衄患者，早年热盛气实，因而在鼻出血时，以寒凉之品，投之立效。
　　1969年这一次出血，根据脉症，已现一派虚寒之象，纯属脾虚中寒不能统摄，故需温脾补阳，以黄土汤加减而治愈。
　　由此可见，临床必须准确细微地辨证，单凭既往经验，决难以对付疾病的千变万化。
　　04
　　紫癜（属虚寒者）
　　紫癜大都为实热证，但有时也可遇到属虚寒型的紫癜。这一种类型的病因、病机，多因脾阳亏虚不能统血摄血，络破血溢，而现皮下出血。
　　其斑点颜色紫黯，并伴有一系列脾虚胃寒之征，如面色苍白、神倦体乏、食欲不振、舌淡苔白、脉沉退虚弱、手足不温等。治宜黄土汤温补脾胃之阳，阳复自愈。
　　【典型病例】
　　张某，男，4岁。
　　出现紫癜20余天，概未发热，经前医治疗，给予犀角地黄汤8剂，不但没有好转，出血点反而日见增多，旧的还未见退下去，新的又生起来，此起彼落，遍于臂部、四肢、躯干。其癜色不鲜而发紫黯。
　　其母代诉：近日精神不好，食欲不振，大便稀溏，且平素就容易患腹胀肠鸣，大便稀泻。如此则既往脾胃阳虚可知。且患儿面色不华，手足不温，懒于活动，脉弱，舌淡无苔。
　　综合其脉症，纯为一派脾虚胃寒之象，温补犹恐不及，又服了8剂犀角地黄汤，挫伤了脾阳，故致病情日有发展。
　　鉴于这种情况，考虑非用温补之法不足以治愈此病，遂予黄土汤2剂，服后诸症皆有不同程度的好转，继服4剂，患儿诸症痊愈。
　　【按语】
　　紫癜一证，发病的主要因素多是实热之邪侵入营分，逼血妄行所致。在治疗方面多以犀角地黄汤以及清营汤之类治之。本例患者适得其反，是因脾阳虚衰不能统摄所造成的络破血溢。
　　前医辨证不详，不从整体出发，做全面考虑，而单纯惑于部分症状，忽视了病的本质，以致误投犀角地黄汤8剂，促使病情加重。后用温中、补脾、止血之黄土汤治愈。
　　【附】便脓血案
　　张某，女，52岁。
　　患病已经半年多了，起初是每天便脓血5-7次，十多天后粪便中一点脓也没有了，纯为血便，颜色和腐烂后西瓜汁一样，一天便下七八次，便前腹部剧烈绞痛，便后稍缓片刻，腹痛又作，无里急后重，其他方面大体正常。
　　证属脾虚气寒不能统血。给予黄土汤2剂，服后竟然11天没有便血便，粪便正常，日下一次，又宗此方继服十多剂，1年之久未见复发。
　　05
　　小 结
　　黄土汤治疗血证效果至为可靠，不论是由内脏的病变引起的吐血、鼻出血，或是便血、子宫出血、潜血、隐血，抑或是体表肌肉皮下的溢血。
　　凡属于脾虚气寒，中阳不足，统摄无权所造成的病证，经临床反复验证有一定的效验。
　　黄土汤的一般成人量：甘草10g，生地12g，白术12g，熟附子12g，阿胶15g，黄芩10g，灶心土半斤捣碎，用开水冲起搅拌后，待粗土澄底而细尘未澄清时，急取其水煎药，如澄为清水就无用了。
　　加减法：治疗溃疡病，或潜血、隐血，可去黄芩，加黑栀子10-15g，作为反佐药品。治紫癜可加当归、丹皮各10g。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《经方发挥》，赵明锐编著，人民卫生出版社出版，2009.12。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
　　封面图来源于摄图网。
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