赵快乐教授局晚期食管癌根治性放疗剂量与靶区规范

　　食管癌是我国五大恶性肿瘤之一，根治性同期放化疗是非手术治疗局部晚期食管癌患者的首选治疗方法。
　　食管癌的放射治疗由于副反应小，疗效肯定，适应范围广等特点也成为食管癌的主要治疗手段之一。
　　食管癌治疗方案的选择应根据病变的部位，病灶长度，外侵程度，有无转移，病人的一般状以及当地医疗单位的机器设备和技术力量综合考虑。颈段和上胸段食管癌般首选放射治疗，下胸段食管癌首选手术治疗，中胸段食管癌则视具体情况选择手术或放疗和手术综合治疗为宜。
　　本文分享了复旦大学附属肿瘤医院   赵快乐   教授及   陈赟   教授对于食管癌根治性同期放化疗的治疗规范中的放疗剂量与靶区规范建议。
　　赵快乐主任医师，复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心胸部专科主任
　　食管癌放疗靶区的勾画基于模拟定位CT，并应用增强造影剂，以更好地确认靶区位置。
　　相较于三维适形放疗（3DCRT）技术，调强放射治疗（IMRT）是目前公认推荐应用的放疗技术，有更好的靶区适形性，并可减少重要脏器如心脏、肺等组织的受量。
　　1  根治性同期放化疗中的放射治疗剂量
　　食管癌根治性放化疗患者照射方式上应采用常规分割，分次剂量为1.8-2.0 Gy/次。
　　食管癌根治性放射治疗剂量一直存在争议，根治性放疗总剂量欧美国家标准为50-50.4 Gy，而我国以及日本多采用60-70 Gy。
　　RTOG9405研究中，食管癌根治性放化疗高剂量组（64.8 Gy）在生存或局控上并未优于低剂量组（50.4 Gy），甚至在中位生存以及2年生存率绝对数值上劣于低剂量组。除此之外，高剂量组有11例治疗相关死亡，而低剂量组仅有2例。
　　因此，RTOG9405研究奠定了欧美国家将50-50.4 Gy作为食管癌同期放化疗标准放疗剂量的基础。然而，该剂量条件下的疗效并不乐观，2年生存率仅有36%-56%，3年生存26.9%-33%（见下图）。
　　▲ 食管癌高低剂量同期放化疗疗效对比
　　鉴于IMRT、3DCRT等三维放疗技术较二维放疗技术，优化了肿瘤受量的均匀性和对正常组织的保护，采用二维放疗技术的RTOG9405临床研究结果是否适用于当今三维调强放疗时代尚无定论。
　　2019年复旦大学肿瘤医院   陈赟   教授等发表的食管癌根治性同期放化疗不同化疗方案疗效对比的研究结果显示，患者采用61.2 Gy/34 Fx的放疗总剂量联合两种不同的化疗方案，3年OS均超过50%。
　　因此，在当今三维放疗技术普及的背景下，食管癌根治性放化疗采用欧美的50-50.4 Gy放疗剂量，或是我国常规的60-70 Gy放疗剂量尚需前瞻性随机对照研究证实。
　　目前，正在开展多项前瞻性多中心随机对照研究对比食管癌放疗高低剂量的疗效。Xu等对比了食管癌60 Gy放疗剂量与50 Gy放疗剂量的疗效，初步结果显示无论是局部控制、PFS还是OS，高低两组之间均无显著的统计学差异，与RTOG9405的研究结果相似。
　　法国正在开展的PRODIGE-26研究对比了食管癌同期加量至66 Gy放疗剂量与50 Gy放疗剂量的疗效，初步结果发现采用IMRT或VMAT技术增加放疗剂量并不会增加急性毒性反应或是损害患者的生存质量[14]。
　　赵快乐教授认为，不同的食管癌患者，个体所需的放疗剂量存在差异，肿瘤的体积、部位、以及放化疗反应等都是影响食管癌根治性同期放化疗疗效的重要因素，肿瘤的治疗需要量体裁衣。
　　目前食管癌同期放化疗的标准放疗剂量仍然为50-50.4 Gy，我国常用剂量为60-70 Gy。
　　但这一基于二维放疗时代的美国随机对照研究结果，在当今三维放疗时代下，尤其在我国，需要进行更多剂量优化的随机对照研究。
　　2  根治性同期放化疗中放射治疗的靶区规范
　　食管癌根治性放化疗中放疗靶区范围采用累及野照射（Involved Field Irradiation，IFI）或淋巴引流区预防照射（Elective Nodal Irradiation，ENI）一直存在争议。
　　2010年，复旦大学附属肿瘤医院首次前瞻性设计和报道了食管癌三维适形放疗技术背景下的累及野照射技术和放疗疗效。研究发现预防照射是没有必要的，累及野放疗技术取得了较好的疗效，3年生存率为41%；野外区域淋巴结复发的概率低，仅占治疗失败患者的8%。
　　此后，多项前瞻性研究和回顾性研究发现，IFI与 ENI的疗效基本相似。
　　复旦大学附属肿瘤医院目前常规采用累及野照射：肿瘤区（GTV）为食管原发灶＋转移淋巴结；临床靶区（CTV）在食管GTV上下各勾画3 cm正常食管，转移淋巴结不外放CTV，计划靶区（PTV）为CTV向各个方向外扩1 cm。
　　美国RTOG0113研究和英国的SCOPE1研究所采用的放疗靶区也为类似的累及野照射技术。
　　淋巴引流区预防照射的放疗靶区范围目前尚未统一。部分研究者主张预防整个食管癌区域淋巴结，或双侧锁骨上等食管癌淋巴结转移高危区域，或原发灶附近的淋巴结引流区。
　　例如，RTOG0436研究中颈段食管癌采用双侧锁骨上淋巴结区预防照射，下胸段食管癌采用腹腔干淋巴结区预防照射。
　　▲ 累及野照射；红色为GTV，绿色为CTV，橘黄色为PTV
　　鉴于累及野放疗与淋巴引流区预防放疗有相似的疗效和野外失败率，而累及野相对较小的照射野有助于正常组织限量，降低治疗副反应，因此推荐食管癌放疗采用累及野照射。