建议收藏！紧急时能救命6旬老人右下肢疼痛入院，3天后死亡

　　患者，男，64岁。因 ＂1小时前抬重物后突发右下肢疼痛，伴酸胀感＂急诊就诊于外院。接诊医生考虑腰椎间盘突出可能，故予腰椎 CT 检查，检查回报＂腰 4/5 椎间盘突出＂
　　凌晨 2 点，距患者疼痛发作已 11 小时，患者右下肢疼痛复现。留观室值班医生，查看病人，发现右下肢膝盖平面以下明显缺血表现，股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉未触及。考虑急性右下肢动脉栓塞可能，遂查 CTA，见腹主动脉瘤伴附壁血栓形成，右髂总动脉分叉处以下髂外动脉、股动脉不显影，考虑右髂动脉分叉处骑跨血栓栓塞，请血管外科紧急会诊。
　　血管外科会诊后，于凌晨 3 点急诊行右股动脉切开，逆行、顺行取栓，取出髂动脉、下肢动脉内大量血栓，见近远侧喷血良好后，缝合股动脉切口。
　　术后送ICU，最终因多脏器衰竭死亡
　　术毕，送 ICU 重症监护。入室时见有下肢明显肿胀，肢端血供差，股动脉搏动可及，腘动脉弱，足背动脉未及。尿量减少，并出现肌红蛋白尿，血钾高，肌酸激酶严重升高。
　　经过利尿、控制血钾等处理，肾功能仍迅速恶化，无尿，遂予 CRRT。室速、室颤发作，予抢救成功。
　　小腿迅速肿胀发硬，出现张力性水泡。考虑缺血后再灌注损伤、骨筋膜室综合征。予骨筋膜切开减压。
　　后病人病情持续恶化，建议行右下肢截肢，未行。
　　发病第 3 天，病人多脏器衰竭死亡。
　　下面带大家正确认识急性动脉栓塞
　　急性动脉栓塞是怎么回事？
　　急性动脉栓塞是心脏或动脉脱落的血栓或斑块等随血流向远端动脉流动，造成动脉管腔堵塞，导致肢体、脏器、组织等缺血的急性病变。急性动脉栓塞病情发展迅速，其致死、致残率较高，尤其高发于患有心血管疾病的人群，早期诊断及治疗十分重要。
　　急性动脉栓塞病因有哪些？
　　继发于栓塞所引起的急性动脉阻塞是首位原因，占80％以上，其中80-90％栓子来源于心脏疾病。其他原因包括血管损伤（包括医源性血管损伤）及反常血栓等，另有极少部分来源不明，但可能与患者本身高凝状态等有关。其他依次为动脉瘤栓子脱落，动脉硬化斑块脱落等。
　　风湿性瓣膜心脏病、房颤、急性心肌梗塞后心室附壁血栓、室壁瘤等疾病均可产生心源性栓子脱落造成栓塞。虽然此类病人已明显减少，但由于其原发病较重，全身状态差，治疗时更为困难。
　　急性动脉栓塞后产生哪些病理生理变化？
　　栓子多数为混合性血栓，甚至为白血栓已机化，这也是溶栓治疗常常失败的原因之一。无论栓子的来源及组织结构如何，急性动脉栓塞的自然病程一般都取决于栓塞的部位、管腔阻塞的程度、继发血栓的范围及侧支循环的代偿能力。下肢动脉由于走行距离长，侧支循环欠佳，故截肢率较高。上肢动脉栓塞由于走行距离短，侧支循环丰富，截肢者相对较少。
　　动脉栓塞后组织缺氧导致细胞无氧代谢，进而发生组织酸中毒，钾离子、乳酸、PCO2及细胞内溶菌酶浓度增高，释放到血液和组织间液中，可能导致细胞自溶；缺血状态使神经组织受累，产生局部疼痛和肢体感觉异常，经治疗后血流恢复，肌肉获得再灌注，再灌注损伤还可导致再灌注综合征发生。包括代谢性酸中毒、高钾血症、血红蛋白尿、急性肾衰等，亦可能出现骨筋膜室综合征。
　　合并心血管疾患病人在动脉栓塞发生后将不同程度地增加心脏负担，再灌注损伤以及感染等均可使原发病加重，出现休克甚至危及生命。
　　下肢动脉栓塞有什么表现？
　　动脉栓塞，一般指急性动脉栓塞，最常见的表现有5个征象：
　　1、无脉：就是触摸不到栓塞部位以下的动脉脉 搏；
　　2、疼痛：栓塞部位出现突发而剧烈的疼痛；
　　3、苍白：栓塞部位以下组织颜色呈现蜡白色；
　　4、感觉异常：出现皮肤的麻痹、感觉减退；
　　5、运动障碍：表现为肌肉僵硬、坏死，不能活动。
　　下肢动脉栓塞对身体有什么严重危害？
　　动脉栓塞，会迅速阻断栓塞远端肢体的动脉血供，造成肢体缺血，短时间内引起肌肉、神经、皮肤等不可逆的坏死，随后大量的坏死组织产生的毒素播散到全身，引起全身酸中毒，急性肾功能衰竭和大脑意识的 改变，最终威胁生命。
　　下肢动脉栓塞发生的原因是什么？
　　大约有80%-90%的下肢动脉栓塞的栓子来源于心血管疾病。
　　最常见的原因是房颤，随着动脉硬化患者发病 率的增高，由冠心病导致的动脉栓塞比例在逐渐上升。另外，心源性栓塞的发病率在逐年升高。
　　怎样的人群应当特别留意下肢动脉栓塞？
　　中老年人，有高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟瘾的人，特别对于有冠心病、发作心梗的人、房颤 的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞的人群。另外，动脉损伤、恶性肿瘤和心脏粘液瘤，也是发生动脉栓塞的原因。
　　动脉栓塞常高发于哪些部位呢？
　　根据临床统计，动脉栓塞高发于下肢，最常见的是股动脉，其次是髂动脉和腹主动脉分叉，上肢动脉有3/4 发生于肱动脉，另外，腹腔内脏动脉也可能发生，最常见的表现就是肠系膜动脉栓塞引起的小肠坏死。
　　临床上遇到怀疑下肢动脉栓塞的患者，常用什么检查最能快速诊断？
　　遇到怀疑下肢动脉栓塞的患者，一般医生通常会触摸远端的脉搏，如果没有脉搏，要高度怀疑了，常用的辅助检查是彩色超声和CT血管成像，能检查到动脉血管是否还有血流，也能看见动脉中的栓子。另外，医生在治疗中，会采用动脉造影，评估栓塞动脉的部位和范围并同时进行治疗。
　　下肢动脉栓塞应该怎样治疗？
　　首先需要对下肢动脉栓塞进行危险分级，一般分为四级：1.有生机的腿。2.临界危险的腿。3.非常危险的 腿。4.不可逆坏死的腿。
　　对于第一级有生机的腿，可进行保守治疗，补充液体、抗凝等，效果不佳可考虑手术取栓。对于第二级及第三级，则需要尽快进行急诊手术，及早取栓，开通血管。而第四级不可逆坏死的腿，已经丧失取栓时机，则只能考虑截肢来尽量挽救生命。
　　如何初步鉴别腿的缺血分级？
　　缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素，也影响治疗的结果。初步鉴别可从感觉及运动功能两方面 判断。感觉正常、运动功能正常的为第一级。肌肉僵直、痛觉消失都是严重缺血的晚期征象，预示组织坏 死，为第四级。第二、三级居于上述两级之间，区别在于二级肌力基本正常，三级肌力明显下降。
　　下肢动脉栓塞患者是否可早期行溶栓治疗？
　　大家要明白动脉栓塞与血栓形成的区别。溶栓治疗主要用于血栓形成患者，而对于动脉栓塞的患者，由于栓子主要来源于心血管疾病的陈旧血栓，溶栓效果差，持续时间长，而且在不明栓子来源或是否还有其他栓子脱落可能时，是不能够选择溶栓治疗，以免造成新栓子的脱落，而这时临床必须抓紧时间，通过手术尽快重建血流，避免进展至不可逆坏死阶段。
　　早期动脉重建对动脉栓塞患者预后的影响是什么？
　　对于急性动脉栓塞患者来讲，时间就是生命。6小时内是干预的最佳时机，紧急动脉重建是治疗急性动脉栓 塞的首选。发病至治疗的时间越短，尽早进行动脉重建，可提高肢体的保全率，减少术后再灌注损伤的发生，明显降低死亡率。
　　下肢动脉栓塞患者预后怎样？
　　下肢动脉栓塞预后与多种因素有关，栓塞部位越高、发病至治疗的间隔时间越长，患者死亡率越高、肢体 存活可能越低。由于肢体缺血坏死，受损的肌肉细胞分解出的代谢产物扩散至全身，造成肾小管堵塞、肝功能不全、心脏衰竭、肺水肿等多脏器衰竭，是危及生命的重要原因。