治痹十法与方药（中）

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　　导读： 今天继续学习商宪敏教授＂治痹十法＂：清热散痹法、化痰散结法、活血祛瘀法。
　　商宪敏教授＂治痹十法＂ ：散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法、清热散痹法、化痰散结法、活血祛瘀法、健脾益气法、补肾壮骨法、养肝补血法、通经活络法。
　　散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法：＂治痹十法＂与方药（上）
　　清热散痹法、化痰散结法、活血祛瘀法，如下：
　　04
　　清热散痹法
　　1. 概念
　　清热散痹法即用具有清热宣痹作用的方药清热燥湿、清热利湿、清热凉血来治疗以热邪为主所致之痹证的方法。
　　本法以治疗热痹为主，当其他诸痹在邪郁化热时也配合应用。
　　2. 治疗特点
　　该法主要治疗因感受风湿热邪所引起的热痹，或初病为感受风寒湿邪，日久邪郁化热时，也可酌情运用此法。
　　3. 临床表现
　　肢体关节烦痛，局部红肿灼热，甚者痛不可及，犹如刀割，痛处游走，或有定处，不能屈伸，得冷则舒，或出现皮肤红斑（时隐时现），或四肢及关节周围出现皮下结节，其大小不一，初起作痛，色泽鲜红，日渐转暗，常伴有身热、恶风、汗出、口渴、烦躁、溲黄、便秘等全身症状。
　　脉多滑数，舌质红，舌苔黄或黄厚腻。
　　该证一般起病急，病程短，治疗较易。若由风、寒、湿邪化热而成热痹者，其素体阴虚或肾虚病久，虽关节红肿热痛，仍喜将患肢放在被外或置于凉处，但久放又觉怕凉，常伴有五心烦热、恶寒怕冷等寒热错杂的症状。
　　且一般起病缓，病程长或反复发作，治疗较难。
　　风为阳邪，湿为阴邪，风性善行数变，易与其他邪气相结合，湿性黏腻，一旦与其他邪气结合便不易分开。故风湿之邪常合而为病。
　　风湿与寒邪为患，或风湿与热邪为患，均可外袭肌腠、阻滞气血而引起痹证。但其临床表现不同。
　　因热为阳邪，其性属火，风湿热交织，郁滞经络关节，气血运行不畅，而呈一派阳热征象，故肢体关节疼痛，痛处游走，局部红肿灼痛，得冷则舒，遇热则甚，脉滑数，舌苔黄或黄厚腻，此均为湿热之象。
　　若患者素体阳盛，内有蕴热，或久病伤阴，虚热内生，又感受了风寒湿邪，则邪气易从阳热化，湿热郁蒸经络，亦可引起热痹。
　　其邪热在表者，常伴有发热、恶风、头痛、身痛等表证。
　　其邪热里盛者，常伴有壮热不解、但热不寒（即恶热而不恶寒）、汗出、口渴引饮、烦躁、溲黄便秘、舌红、苔黄燥、脉洪数。
　　其热重伤阴者，四肢关节疼痛，昼轻夜重，常伴有五心烦热、口干咽燥、盗汗颧红、腰痛、眩晕、小便短赤、大便干结、舌红少津、脉象细数。
　　其素体肾虚者，有肾阳虚、肾阴虚或肾阴阳俱虚三种情况。除有热痹的特征外，常伴有相应的肾虚证候。
　　因是肾虚为本，风湿热为标，故虽见肢体关节红肿热痛，但日久又现肾虚之本脏虚弱的一些真象，如恶寒怕冷、腰膝疼痛、冷痛、夜尿频多等症状。
　　其热炽血分者，热灼血络，血溢脉外，瘀阻于肌肤，可见皮肤红斑。其痰热互结、阻滞经络者，可见痰核流注、皮下结节。
　　4. 常用方剂
　　白虎加桂枝汤（《金匮要略》）：桂枝、知母、石膏、甘草、粳米
　　二妙散（《丹溪心法》）：黄柏、苍术。加牛膝，名＂三妙丸＂（《医学正传》）。
　　宣痹汤（《温病条辨》）：杏仁、滑石、薏苡仁、连翘、山栀、半夏、赤小豆、蚕沙、防己
　　5. 常用中药
　　生石膏、知母、苍术、黄柏、薏苡仁、金银藤、生地黄、赤芍、丹皮、防己
　　6. 注意事项与说明
　　（1）引起热痹的病因是风湿热邪，而病邪的由来，可以是直接外感风湿热邪，也可以是由风、寒、湿邪化热而成，故对热痹的辨证，首先要辨明热之虚实，继之辨别热之部位，再是辨清热之多少。
　　凡外感风湿热邪者，以实热居多，初病即身热壮盛；因风寒湿邪化热者，若素体壮实的，也多实热，而素体亏虚、肾虚阴伤者，多为虚热（低热、五心烦热）。
　　热之部位，有表里之分，或在经络，或在筋骨，或在脏腑，或在气分，或已入血。
　　热在气分，治疗以清热利湿、清热燥湿为主；热在血分，治疗以清热凉血活血为主。实热者宜清热祛邪，虚热者宜祛邪扶正兼顾。
　　（2）生石膏辛甘大寒，体重气轻，能清热泻火；知母苦甘寒清热养阴，两者均为清气分热之要药，相须为用，再配桂枝以其辛温疏风通络，而收清热散风通经活络之功。
　　黄柏苦寒清热，苍术苦温燥湿，两者相配，可清热燥湿。防己、薏苡仁能清热利湿。金银藤清气分热而通经络。
　　生地、赤芍、丹皮都有清热凉血作用，生地清热凉血、养阴生津，而赤芍、丹皮清热凉血、活血散瘀止痛。
　　当根据热之虚实，热之所在，选用上述中药。
　　（3）治疗热痹时，选方用药还应注意勿过用寒凉。要根据患者体质，热之轻重，酌用清热之剂。
　　如其人素体阴虚多热，既患热痹，于清热中当顾护阴液。
　　如其人素体阳虚多寒，常罹风寒湿痹，邪郁化热，纵用清热药，亦不可太过，当防寒凉损伤正气，而且还有的患者，邪郁日久，虽已化热，但又未完全化热，更不能妄投寒凉。
　　如热已入血，就要注意是否耗血、动血，于清热凉血之中，还要防其瘀滞。
　　（4）热邪炽盛，服清热药之后入口即吐者，在清热剂中可少佐辛温之生姜、半夏或凉药热服，取其＂热因热用＂之反治法。
　　05
　　化痰散结法
　　1. 概念
　　化瘀散结法即用具有祛痰或消痰作用的药物或方剂消痰散结来治疗痹证患者因痰湿流注经络、关节、四肢而出现的结节、囊肿及瘰块的方法。
　　2. 治疗特点
　　凡痹证患者，不论属哪一类型，只要有皮下结节、关节囊肿及瘰块时，均可配用此法治疗。
　　3. 临床表现
　　病痹证，或为新感，或为痼疾，肢体关节疼痛、肿胀或局部皮肤色红、灼热，可见关节周围或肢体伸侧周围出现皮下结节，大小不一（大如枣、小如豆），初起疼痛，色泽鲜红，久则转暗，触痛亦轻，也可见关方周围有囊肿或关节肿大畸形而成瘰块，囊肿多柔、皮色不变，瘰块多韧、皮色晦暗。
　　脉象滑、沉滑或滑数，舌质正常或暗，舌苔白、白腻、水滑或黄。
　　痰是脏腑病理变化的产物。
　　《景岳全书·痰饮》＂痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充。而痰涎本皆气血。若化失其正，则脏腑病、津液败，而血气即成痰涎。＂
　　故痰的产生与肺、脾、肾三脏关系甚为密切。
　　若因外邪侵袭、饮食不节、七情所伤，年老久病等致使肺失治节、脾失健运、肾失开阖，则三焦气化不利，水液不能运化，饮湿停聚而为痰。
　　若感受火热之邪，或外邪化热、或素体阴虚，虚火内生，又可致热邪炼熬津液而成痰。
　　所以古有＂痰即有形之火，火即无形之痰＂之说。痰在体内，随气升降，无处不到。随其所在，可见不同症状。
　　如痰在肺则咳，在胃则呕、在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则麻木疼痛，在肌腠则痰核流注、囊肿不消。
　　可见人身上、中、下有块者多是痰，就是指此种情况。若痹久不愈，痰浊瘀血交阻，则骨节肿大、畸形。
　　由于痰是由体内津液运化失常、水湿停聚而成，痰浊壅滞肢体关节，因之血脉不畅，故见肢体关节疼痛、肿胀，痰热者则皮肤色红、灼热，而痰湿、寒痰者，肤色不变或由红转暗。
　　脉滑、沉滑或滑数，苔白或黄均为有痰之征。
　　4. 常用方剂
　　二陈汤（《太平惠民和剂局方》）：半夏、陈皮、茯苓、甘草
　　三子养亲汤（《杂病广要》）：紫苏子、白芥子、莱菔子
　　5. 常用中药
　　半夏、茯苓、陈皮、胆南星、白芥子、白附子、贝母、僵蚕。
　　6. 注意事项与说明
　　（1）痹证患者痰浊阻滞关节经络者，可见寒痰、热痰及湿痰三种。治痰大法总不离＂温药和之＂，常用化、消、涤三法。
　　通常一般用＂化痰＂，痰浊较重时用＂消痰＂，而当痰浊留而不去时，用＂涤痰＂法。
　　其中以化法最常见，化痰又有清化、温化之分。清化用川贝、瓜蒌之类，温化用茯苓、半夏、陈皮之类。若痰浊阻塞经络，不能化除者，当用消痰法。
　　因其痰浊坚硬有形也称软坚法或消痰软坚法，如用白芥子、白附子、浙贝母、僵蚕、半夏、胆南星等。
　　总之化痰散结法，用于热痰者，可选用贝母、白僵蚕，用于寒痰者可选用白芥子、白附子、天胆南星；用于湿痰者选用半夏、茯苓、陈皮、天胆南星。
　　（2）化痰散结法实为一种治标之法，一般是在辨证施治时，对主证主法进行针对性治疗的同时，配伍应用此法，而极少单独应用的。
　　如属热痰需清化软坚者，常与散风清热利湿法合用；属寒痰需温化软坚者，常与散风祛寒、温经通络法合用。
　　（3）因痰浊壅滞可致血行不畅，日久不愈，痰瘀互结，更加重了气血的滞涩，故在化痰散结同时常需配合活血祛瘀通经活络。
　　（4）由于化痰散结药性多温燥，对阴虚热盛者当慎用，并注意半夏反乌头。
　　06
　　活血祛瘀法
　　1. 概念
　　凡以通利血脉、促进血行、消散瘀血为主要作用的药物，称为活血祛瘀药，这类药善于走散，有行血、散瘀、通经、利痹、消肿、定痛的功效。
　　活血祛瘀法，即是用活血祛瘀药来治疗痹证兼有血瘀痰结的方法。
　　2. 治疗特点
　　气血不畅、阻滞不通是所有痹证的共性。
　　但痹证患者并非都有瘀血的征象，若患者素有瘀证，又罹患痹证，或久痹缠绵，气滞血瘀，或痹证痰结，痰瘀互阻，而显现瘀血阻滞的病证时，则适用此法配合治疗。
　　但有时此法也用于瘀血征象不明显而疼痛较剧的患者，取其能增强气血的运行，以达通经活络而止痛的目的。
　　3. 临床表现
　　多见于病久不愈，关节肢体有明显疼痛，痛若针刺，且疼痛部位固定，夜间痛甚，或夜间定时疼痛，同时伴有瘀血征象，如皮色紫暗、皮肤瘀斑、痰核流注、面色晦暗等。
　　脉沉涩，舌质暗，有瘀斑或瘀点，苔薄。
　　风寒湿热诸邪侵袭肌表、经络，气血运行不畅而致痹证，如久痹不愈，气血阻滞，血脉不通，不通则痛，故关节肢体疼痛较剧，且呈刺痛，固定不移。
　　因夜属阴，阴盛阳微，鼓脉无力，血脉越发运行滞涩，故夜间痛甚，或夜间定时疼痛。
　　皮色紫暗、皮肤瘀斑、痰核晦暗、脉沉涩、舌质暗或有瘀斑瘀点等均为血瘀之征象。
　　4. 常用方剂
　　桃红四物汤（《医宗金鉴》）：当归、川芎、白芍、熟地、桃仁、红花
　　活络效灵丹（《医学衷中参西录》）：当归、丹参、乳香、没药
　　5. 常用中药
　　红花、桃仁、乳香、没药、地龙、牛膝、赤芍。
　　6. 注意事项与说明
　　（1）桃仁、红花均有较强的活血祛瘀作用，为活血祛瘀的要药。凡痹证有瘀，局部变形而兼血虚津亏、大便秘结者多用桃仁，瘀血无定处者多用红花，两者同用，有协同作用。
　　乳香、没药擅长活血散瘀、通经止痛。乳香为行气以活血，兼能伸筋舒络而止痛，没药是散瘀活血、消肿定痛，一偏于气，一偏于血，两药合用相得益彰。故风、寒、湿痹所致肢体关节疼痛者常配伍应用。
　　地龙清热利水、通经活络，性偏下行，长于治疗腰膝腿脚之疾。
　　牛膝酸苦平，利尿通淋，活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，性善下走，以治下半身腰膝关节疼痛为其专长。
　　赤芍既活血散瘀，又养血和血，血瘀又血虚者，常用此药。
　　土鳖虫又名地鳖虫、土元，即䗪虫，咸寒有小毒，有破血通瘀之力，又有续筋接骨、疗伤止痛之功，瘀血痛剧时可配用。
　　（2）外感风寒湿邪，邪痹经脉，或热壅营血，或痰阻血滞，或气虚气滞、气滞血瘀等均可造成气血闭阻经脉，血瘀阻滞不通，而见瘀血证候，在治疗时除需活血祛瘀，还应在活血祛瘀同时针对病因配合运用散风祛寒、除湿清热、化痰散结、益气和血等法以图治本。
　　（3）气属阳，血属阴，气能行血、气为血帅，血为气母、血能载气，所以气血之间关系最为密切，气行则血行，气滞则血瘀，故在活血祛瘀的同时，常需配伍行气药、温阳药、通络药及益气药等，以增强活血祛瘀的作用。
　　（4）尪痹者，晚期常伴有贫血，乃至出血，此时应慎用活血祛瘀之法，如需活血，宜酌选化瘀止血药，如三七、蒲黄。
　　（5）疼痛剧烈者，可选加虫类搜剔经络之品，如地龙、土鳖虫等以增强通经活络、活血止痛的作用。
　　07
　　健脾益气法
　　未完待续......
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《商宪敏内科方药心得》，席宁、史利卿主编，科学技术出版社出版，2010.5。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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