怀娃不成，先怀了肌瘤！

　　子宫肌瘤vs怀孕&怀孕vs子宫肌瘤（下）
　　不少人是在备孕期间发现了子宫肌瘤。对于单个的小肌瘤，问题不大，基本不影响怀孕，对于多发性子宫肌瘤，或者较大的肌瘤，或者黏膜下肌瘤，就可能造成不孕了。
　　子宫肌瘤导致不孕的可能原因大致如此。
　　子宫肌瘤的命运，一方面由症状决定，一方面由大小决定。肌瘤的症状，和肌瘤的位置关系很大，其次是肌瘤的大小。在临床决策上，症状VS大小，症状优先！
　　子宫肌瘤最常见的症状是月经的改变，月经改变的原因，是子宫腔形态发生变化，因此肌瘤影响月经的程度，取决于其与子宫内膜的关系。
　　子宫粘膜下肌瘤，对月经影响最大，也可引起不孕。而浆膜下肌瘤，基本很少有症状，除非长到很大，引起压迫。有人平时不体检，肌瘤长到巨大，发现肚子变大才来就诊。＂浆膜下＂，＂粘膜下＂，一字之差，区别迥异，不要弄错了。
　　发现子宫肌瘤，首先要判断，是否有手术指征。子宫肌瘤的手术指征，第一看症状，第二看大小。
　　粘膜下肌瘤，往往伴有月经量增多经期延长，贫血，还可引起不孕，无论大小，均有手术指征。
　　凸向宫腔的肌壁间肌瘤，若引起月经量多，经期延长、贫血等症状，也是有手术指征的。
　　对于无症状的子宫肌瘤，单个肌瘤直径大于5cm，或者整个子宫增大大于2.5个月孕，可作为手术指征。
　　对于多发性子宫肌瘤，症状取决于每一个肌瘤的位置。有凸向粘膜下的，则引起月经过多，前壁大肌瘤压迫到膀胱，则可出现尿频，后壁肌瘤压迫直肠，则可引起便秘。此外，多发性肌瘤和单个肌瘤的区别，还在于，多发性肌瘤更容易复发。（PS：究竟是复发，还是没剔除干净，我们也无法验证，就算是我们把所有看得到，摸得到的肌瘤，都剔除了，谁能保证就没有一些看不见也摸不到的萌芽中的肌瘤仍然存在呢？）因此，如果没有生育要求的女性，多发性子宫肌瘤，通常会建议切除子宫。
　　子宫肌瘤和不孕症的关系，除前文中讲到，改变宫腔形态的粘膜下肌瘤，或者肌壁间肌瘤凸向黏膜下外，还有可能是造成输卵管、宫颈的梗阻。肌壁间的大肌瘤，可能在妊娠期间，影响子宫的容受性生长，限制胎儿发育，而容易流产。
　　不够手术指征的子宫肌瘤，又计划怀孕，手术到底做还是不做？
　　在第一步评估完手术指征后， 很多病人并未达到手术指征，但是又担心子宫肌瘤影响怀孕，或引起流产，做了手术，又要等两年才能再怀孕，经常会纠结于到底先怀娃，还是先手术的问题。
　　这个思维其实很简单。第一：确定现在是没有手术指征的；第二：明确现在还没达到不孕症的诊断标准。这两条没满足，那就等呗，都没试过，谁知道能不能成？如果不先试试，万一做了手术还是怀不上呢？或者万一做完手术还没等到2年又复发了呢？所以，不妨先试试看，只有试了才有希望，即使失败，至少我们证明了一件事，这个肌瘤确实该做手术，那下一步方案是不是就明确了。
　　高龄要二胎VS子宫肌瘤
　　二胎头胎不重要，关键是年龄又大了，又还有生育计划，让我们在肌瘤的手术决策时难以决断。
　　比如，前段时间遇到一个患者，39岁，发现多发性子宫肌瘤，最大直径6cm，无月经改变，排卵正常。单从肌瘤角度来看，手术指征很明确，但是考虑到年龄因素，这个多发性子宫肌瘤，手术过后，无疑需要等2年后才能怀，到时候病人41岁，还有机会怀孕吗？很难说。
　　子宫肌瘤手术，不同于恶性肿瘤，不是限期必须做的手术，更不是急诊手术，拖个一年半年，也未必会有什么严重后果。因此，这类病人，仍然是首先看症状。如果有月经量多，或者确实试孕1年失败达到不孕症诊断标准，毫不犹豫，手术做了再说。如果没什么症状，也还没试过孕，那可以先试试。谁说有肌瘤怀孕就一定会流产？没试过谁知道？万一怀上了流产，尽量保嘛，保不住，才说明这个手术确实该做。
　　医生帮病人下决断，一定是严格按手术指征来，就这例病人而言，医生是绝对不会直接建议她等的，一定是先告知，你手术指征明确，该做。至于决定暂时不做的问题，那是你自己的决定，不是医生的决定。这一点永远记住，医生永远不能代替病人下决断。（请理解当医生的无奈！）
　　医生一边要对付疾病，帮助病人做出正确的临床决策；另一边，医生不能改变患病的事实，也不能改变即将患病的事实。而从病患的角度，很难去接受这样的事实，因为难于接受，所以总是在纠结＂怎样最好＂、＂怎样才不会***＂这样的问题。其实这样的纠结是没有意义的，患病久了，也许能理解当前患病的现实无法改变，但是很多人无法理解，未来将要患病的现实也是无法改变的。
　　因此，正确的思维，应该是摸清当下的已知条件，从已知条件入手，采取合理的临床路径，至于后续发展如何，那就根据新的已知条件继续决策新的临床路径。任何以对未来美好期盼为理由的犹疑与纠结，都是毫无意义的！
　　作者：郭铭川，妇产科医生，欢迎关注我的微信公众号：郭大夫科普时间
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