躯体形式障碍的心理治疗（连载2）

　　二、心理治疗的组成及治疗过程
　　下面，我们以慢性疼痛治疗为例，介绍躯体形式障碍的心理治疗组成。
　　用于治疗慢性疼痛的心理干预方法多样，其中最主要的有：认知行为治疗、行为治疗或操作条件疗法，以及诸如生物反馈、放松、催眠等自我调节疗法。认知行为治疗或行为治疗只会在其治疗范式所限定的范围内展开。例如操作条件疗法专门通过改变后效强化来促使行为改变，而无须在治疗中纳入认知治疗成分。
　　相类似的，认知行为治疗可能专门聚焦于信念、归因、期望和功能失调性认知上，而并不包括行为元素或自我调节的成分。然而在许多计划中，认知行为疗法这一术语是集认知行为、操作、教育及自我调节法为一体的。因此，在接下来的介绍中，认知行为治疗是指一种广义的治疗方法。
　　（一）认知行为治疗的组成
　　★认知行为治疗的组成成分：
　　行为成分：
　　●改变对疼痛行为的后效强化（强化积极行为而消退不良行为）
　　●通过行为塑造、逐渐增加活动、目标设定、对活动的步调进行调整以及技能训练（如沟通技能等）来增加＂好的行为＂和行为激活
　　●减少会强化疼痛行为的人际和环境性相依事件与刺激
　　认知成分：
　　●识别并重构负性或非现实的思维、预期、信念及归因
　　●发展应对性自我陈述的技巧
　　自我调节成分：
　　●放松，催眠，生物反馈，冥想或静思，视觉想象
　　●注意力转移技巧
　　认知行为计划的具体内容会随着计划性质或患者个体需要而变化。在此处我们列举了治疗慢性疼痛的绝大多数认知行为治疗计划中通常会含有的核心成分。
　　●教育：介绍疼痛的传递和调节机制，并举例说明疼痛知觉的生理、心理和社会因素。
　　●目标设定：个体的长期目标和短期目标。
　　●放松技术：作为疼痛自我管理的策略，可以管理压力，降低肌肉紧张度，帮助转移对疼痛的注意力，并且有助于睡眠的改善。
　　●技能获得：改善沟通技巧，学习建立活动—休息周期，或学习调整活动步调，发展压力管理策略，并且养成好的睡眠习惯。
　　●认知：认别并矫正与疼痛相关的认知、归因、信念、恐惧和期望，形成应对疼痛的自我陈述。
　　●维持：确定或加强患者的社会支持网络，预期可能会遇到的问题，发展处理挫折和旧病复发的策略。
　　●锻炼：通过一般训练和适当的健身操来处理功能退化、耐力差及疲劳问题。这一部分治疗计划通常由物理治疗师来引导实施。
　　认知行为治疗可以单独进行，或者与其他治疗（比如物理治疗或药物治疗）一起进行。可由住院或门诊机构主动提供，个体或团体形式均可。个体认知行为治疗的优点包括，治疗中治疗师或以专注于这个患者，并随时调整治疗以适应该患者的特定需要。团体治疗有社会交互影响、同伴支持、观念共享、模仿适应性行为及确认彼此有共同经历的机会等优点。
　　在第一次会谈中应该与患者讨论其治疗目标与预期。治疗师应该与患者一起工作形成一组双方都认可的目标。这有助于阻止患者因最初的预期（比如：疼痛的完全缓解）未实现而产生的受挫、愤怒及失败感。治疗目标可能因心理治疗方式（如，操作条件疗法、认知疗法、认知行为治疗、家庭治疗）的不同而有所差异；也会因参与患者护理的学科不同而不一样。治疗师、患者、转介机构和家庭成员可能有各自不同的治疗目标。患者认为成功的结果可能是疼痛明显降低；卫生保健提供者可能期待功能的改进和药物使用的减少；雇主可能愿意患者重返工作岗位；而家人则希望一切恢复正常。
　　在两次会谈之间使患者完成布置的家庭作业有助于将治疗性元素整合进日常生活中。疼痛日记作为家庭作业也有很好的效果。它们可以帮助患者识别疼痛的波动变化，并能帮助患者认识那些令波动出现的因素，比如天气改变、过度活动或活动不足、强烈的情感、压力等。患者可以使用日记记录他们对疼痛加重的反应。这些反应可能包括吃药、休息、使用热敷或冰敷、伸展身体、转移注意力、使用放松或冥想技术。疼痛日记能揭露患者是否仅仅依赖于一种或两种应对策略，或者正在发展更多的疼痛应对技巧。