妊娠期糖尿病的专业指导

　　妊娠合并糖尿病有2种情况，一种为原有糖尿病的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM）。因为糖尿病胎儿在母体容易合并高血压，胎儿容易出现生长发育异常，羊水多，胎儿巨大且妊娠晚期突发意外胎死宫内发生率高，分娩时发生难产、死产几率大，因此越来越被重视。
　　妊娠期糖尿病的筛查与诊断
　　1.妊娠合并糖尿病的筛查与诊断
　　(1)妊娠期已经确诊为糖尿病患者。
　　(2)妊娠早期首次产检：空腹血糖≥7.0mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5%；任意血糖≥11.1mmol/L,符合以上三项之一，可确诊。
　　2.妊娠期糖尿病（GDM）的筛查与诊断
　　(1)妊娠24-28周及以后，进行75g OGTT糖尿病筛查。
　　(2)OGTT的方法：OGTT前1日禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时），5分钟内将葡萄糖液（含75g葡萄糖粉+300ml矿泉水摇匀），分别在空腹、服糖1小时、2小时抽静脉血。(3)OGTT诊断标准：空腹5.1 mmol/L；1小时10.0mmol/L；2小时8.5 mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
　　(4)孕妇具有高危因素（肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、羊水过多、胎儿大等），首次OGTT正常，在妊娠晚期可重复进行OGTT检查。
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　　妊娠期糖尿病处理
　　1.妊娠合并糖尿病：需要通过胰岛素治疗，妊娠期要监测血糖，并根据血糖值调节胰岛素用量。
　　2.妊娠期糖尿病（GDM）：饮食+运动治疗。
　　(1)饮食：少量多餐，三餐变成五餐，日摄入总量不变，要保证胎儿生长发育所需。另外、定时定量进餐很重要。早、中、晚的能量控制在10-15%、30%、30%；加餐或水果的能量控制在5-10%。
　　(2)运动：餐后进行30分的低-中等强度的有氧运动，如步行等，对母儿无伤害。
　　(3)饮食+运动治疗3～5天，如效果不好，需要应用胰岛素并严密监测血糖，根据血糖结果调节胰岛素用量。
　　妊娠期血糖控制满意标准
　　孕妇无饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L；餐前30分钟3.3～5.3mmol/L；餐后2小时4.4～6.7 mmol/L；夜间4.4～6.7 mmol/L。糖化血红蛋白<6.0%。
　　糖化血红蛋白和糖化白蛋白
　　糖化血红蛋白（HbA1c）反映的是2～3个月前的血糖水平，糖化白蛋白（glycated albumin，GA）反映的是2～3周前的血糖水平，合理应用这两个指标有助于GDM 的筛查和治疗效果评价。
　　终止妊娠相关问题
　　糖尿病不是剖宫产指征，但如果血糖控制不好，胎儿  偏大或者既往有死胎、死产病史  应适当放宽剖宫产指征。
　　不需要胰岛素治疗  的孕妇，可等到预产期催产或自然临产。
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　　应用胰岛素治疗，血糖控制良好，  推荐妊娠39周终止妊娠  ；如果血糖控制不好，根据具体胎儿监护、发育及血糖情况制定适合个体治疗方案。
　　自然分娩临产发动后的疼痛和情绪紧张，容易引起血糖波动，胰岛素用量不容易掌握，一般应该停用皮下胰岛素，改为静脉滴注胰岛素，  每隔1～2小时测血糖  ，胰岛素用量要根据血糖结果调整。要注意产生不宜过长，否则会增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染风险。
　　剖宫产手术：手术  前1日  停止应用晚餐前胰岛素，手术  日当天  停止应用皮下注射的  所有胰岛素  ，但要监测血糖及尿酮体，手术中要根据血糖结果决定是否静脉滴注胰岛素。术中  每隔1～2小时  测血糖，尽量使血糖控制在  6.7～10   mmol/L之间，术后当日每  2～4  小时测一次血糖，直至饮食恢复。
　　当糖尿病患者出现恶心、呕吐、烦躁或精神萎靡、口渴、乏力等症状时，要警惕有酮症酸中毒可能。酮症酸中毒是比较严重并发症，严重可导致离子紊乱、昏迷和死亡。要在纠正水电解质和血气同时滴注胰岛素  ，0.1U/(kg.h)  静滴。
　　产后空腹血糖  <5.6 mmol/L  ；餐后2小时血糖  <7.8mmol/L  即是正常。
　　糖尿病患者的新生儿容易发生低血糖，要注意监测。
　　对于糖尿病合并妊娠的，产后胰岛素用量要  减少  到分娩前的  1/3～1/2  ，具体用量要根据血糖调整。多数在产后  1～2周胰岛素  用量会逐渐恢复至孕前水平。
　　产后  6～12周  再行  OGTT  ，若仍异常，可能为糖尿病患者，需改变饮食、行为方式注意控制血糖。
　　医生的叮嘱
　　1.无论你是否糖尿病和有家族糖尿病史，妊娠期都要进行糖尿病筛查，原因是由于胎儿的影响和各种激素的妊娠期改变导致孕妇糖代谢发生变化，很容易导致糖代谢异常。筛查后了解身体是否存在糖耐量受损，及时正确干预，有利于母儿健康。
　　2.如果是妊娠期糖尿病，不要排斥应用胰岛素，胰岛素  对母儿没有伤害  ，应用胰岛素目的是让胎儿在平稳和正常的血糖环境中生长。胎儿如果长时间在高血糖环境中生长，会长的过大，但肺发育成熟度差，出生后很容易发生呼吸窘迫综合征和低血糖等风险。妊娠期糖尿病甚至在妊娠晚期容易发生胎死宫内。因为医生遇到了太多的妊  娠38-40周的糖尿病患者突然发生胎死宫内情况  ，胎儿巨大甚至能达到  12-13斤  ，引产非常困难。当医生问患者：＂为什么不去医院检查啊？＂患者回答让医生很  替  惋惜和无奈：＂  也不知道有糖尿病啊；也不知道糖尿病危害这么大啊；我啥也不懂啊，以为都是医生吓唬人呢＂  ……
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　　3.医生现在越来越重视血糖了，原因是血糖控制不好母儿真容易出现不良结局。
　　4.GDM在妊娠期应用的胰岛素在产后  可停掉  ，不需要继续应用，不会成瘾的。
　　5.产后鼓励糖尿病患者母乳喂养。