宫缩乏力性产后出血的诊治建议

　　什么是产后出血？
　　产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml。诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。突发大量的产后出血容易受到重视，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。
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　　估计出血量的方法
　　常有的估计出血量的方法有：1.称重法或容积法；2.休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg），<0.9相当于出血<500ml,1.0相当于1000ml，1.5相当于1500ml，2.0相当于≥2500ml；3.血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400-500ml。
　　产后出血的治疗方法
　　非手术治疗：  产后出血的治疗关键是病因治疗，针对子宫收缩乏力的处理包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要措施有：1. 子宫按摩或压迫；
　　2. 应用宫缩剂，缩宫素、卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯栓等；
　　3.止血药物；
　　4. 纠正贫血、DIC。
　　手术治疗：
　　子宫收缩乏力的相关手术治疗是产科医生必须掌握的基本技能，也是每次技能培训的重点，手术治疗主要措施有：
　　1、宫腔填塞术之一：
　　宫腔纱条填塞法：
　　行宫腔填塞术时术者一手固定宫底，一手持卵圆钳填塞纱条，应自宫底开始逐渐填塞不留死腔以避免宫腔积血，下段伸出宫颈口以方便术后取出阴道内纱布。针对凶险性前置胎盘也可以只填塞子宫下段，宫体以强有力的宫缩剂让其收缩止血。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血。
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　　1、宫腔填塞术之二：
　　宫腔水囊压迫法：除纱条填塞外还有宫腔水囊填塞。其优点为水囊可以按照宫腔大小及形态加入适量生理盐水，除压迫止血的作用外，还可以起到宫腔引流的作用以避免宫腔积血，此外还可以准确记录宫腔出血量。水囊可以在术中经腹放置，也可以术后经阴道放置。水囊或纱条放置24~48 h后取出，注意预防感染。
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　　2、局部缝合术
　　局部＂8＂字＂U＂字缝合止血法：在剖宫产术中可以将视野内所有活动性出血点进行8字、U字缝合止血；子宫前壁下段行全层贯穿缝合，后壁胎盘附着活动出血处行粘肌层缝合。
　　3、血管结扎术
　　盆腔血管结扎法：包括供应子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫动脉结扎术尤其适用于剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。子宫动脉结扎缝合位置选择子宫下段横切口下方2-3cm处，必要时可下推膀胱，以避免损伤膀胱和输尿管。将子宫向对侧牵拉，摸清子宫动脉上行支位置，于距宫旁2cm处宫壁进针，旁边阔韧带无血管区出针，打结。对侧同法处理。如缝扎效果不佳，可于第一针下发3cm的位置再次缝合第二针。髂内动脉结扎术适用于子宫颈或盆地渗血，子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉。
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　　4、子宫压迫缝合术
　　适用范围：最经典的子宫压迫缝合术是B-Lynch缝合术。 B-lynch缝合术适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。对于严重的前置胎盘出血，在实施B-Lynch缝合术前，应先在前后壁将活跃出血点做8字缝合止血。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但B-Lynch缝合术不能代替纠正凝血功能障碍。术前先试用两手加压，以估计B-Lynch缝合术潜在成功几率，加压试验有效方可继续以可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但仍需交待有感染和组织坏死、术后肠梗阻等可能。
　　操作过程 ：取出子宫，下推膀胱，助手应持续双手压迫子宫，于子宫切口下方3cm距宫旁3cm处进针，切口上方3cm距宫旁4cm处出针，缝线于距宫角4cm绕过宫底部，子宫后壁与前壁对应处由左侧进针穿透宫腔，右侧出针，再绕至前壁，对侧同样缝合，于子宫切口下方拉紧缝线，打结。
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　　除上述经典B-lynch缝合术 外，还有两种改良式B-lynch缝合 方式。
　　1. Hayman缝合法：
　　使用2号外科直针可吸收线在膀胱腹膜反折线的上方、切口下方3cm距子宫下段左侧缘2cm处由前至后垂直贯穿缝合前后壁，在后壁向右1cm处平行进针自后贯穿到前壁并打结，右侧同样缝合。在两个缝合的区域间保留两把切口钳以确保宫颈管未被闭合。然后用2-0的缝合线在前壁切口下方两侧原B-lynch进针处分别垂直进针贯穿前后壁，再在宫底处分别打结，达到压迫宫体止血的效果。根据子宫的宽度，可以在任何部位缝合2-5针，随后闭合子宫切口。
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　　2.Cho缝合法：  使用7号或8号的外科直针，直接从子宫前壁浆膜层进针，贯穿出血活跃处的子宫前后壁，直达后壁浆膜层穿出，然后在第一进针点上侧方或下侧方2-3cm处选择第二进针点，由后壁贯穿到前壁，再在第二进针点的上侧方或下侧方2-3cm处出血活跃区域进针，这次由前壁贯穿到后壁，然后从第三缝合点可选择第四进针点再次从后壁缝合至前壁，形成一个四边形。最后抽紧线打结。
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　　5、经导管动脉栓塞术：   经导管动脉栓塞术：介入下血管栓塞术可用于减少子宫出血。适用于各种难治性产后出血。禁忌症为合并有DIC、生命体征不稳定、不宜搬动者、对造影剂过敏者。分为术前腹主动脉球囊置入术及术后子宫动脉栓塞术。
　　6、子宫切除术：   子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。大量产后出血，常常很快发生DIC，故经处理不见好转或出血汹涌迅速出现循环不稳定等往往需要当机立断行子宫切除术。