华西医院肺癌教授一语道破肺癌并不是一个不治之症

　　01、今年两会期间，有代表提议将肺癌筛查纳入医保。从外科医生的角度来说，提高肺癌筛查率，对肺癌的生存预后有什么影响?
　　今年我们的代表李为民院长在两会上提了建议，要将低剂量螺旋CT作为肺癌的早筛项目纳入医保。其实低剂量螺旋CT作为肺癌的筛查，在美国的临床实验已经得出了一个确切的结果，通过低剂量螺旋的筛查可以降低20%的肺癌的死亡率，这个结果在10年前就有了，所以在国外很多地方都将低剂量螺旋CT作为肺癌的早期筛查。
　　但在我们国家还比较落后，目前很多地方还是将胸片作为肺癌的早期筛查，这对于很多早期的肺结节，并不能从胸片中发现。因为很多早期肺癌在胸片上表现为一个很淡很淡的阴影，而在CT上包括薄层的CT可能才会发现这样的结节，这个时候发现的结节，可以及时的用外科手术等方式来介入，能够达到临床治愈的效果。所以为了提高肺癌的早期的诊断和治疗的效果，我们希望将低剂量螺旋CT筛查作为早期筛查纳入医保，会惠及更多的患者。
　　并不是所有人都要做筛查，而是将一些高危人群列入筛查的范围。目前在国内大于40岁的人，而且有以下高危因素，比如长期抽烟，达到了400支每年。第二就是有家族史，比如他的父母兄弟姐妹，有肺癌的家族史。第三个就是有反复的慢阻肺。还有第四个他有接触一些职业方面的致癌的因素，比如放射性因素的接触，这些都是肺癌的高危人群。
　　美国的一个临床实验已经证实早期肺癌如果通过手术的积极治疗，能够降低百分之20的肺癌死亡率，所以说如果能够早期发现，早期治疗，这部分患者有很大的机会获得临床治愈。将近有90%甚至以上的早期患者，可以通过手术就能达到临床治愈，肺癌并不是一个不治之症。
　　02、肺癌术后并发症主要有哪些?原因是什么?
　　肺的手术最常见的就是肺的一些并发症，包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等等。
　　第二个术后还会有一些心脑血管的风险，我们在术前会做相应的评估，如果患者本身有心脏方面的一些问题，手术之前就需要患者控制好血压，服用一些药物来稳定病情，做完手术之后，医生也会使用一些药物，来降低心肌缺血等心血管事件的风险。
　　还有一个最常见的就是伤口疼痛，在术前就会让患者有这方面的心理准备，有一个心理的预期，不会因为在没有预期的情况下一下子被疼痛打倒了，也会用一些药物尽量去减少伤口的疼痛对他的一些影响。
　　最后因为做肺的手术会造成肺功能的下降，所以肺的活动量在早期会受一定的影响，所以术后我们也会让患者加强运动，通过运动锻炼能够改善它的肺功能，从而改善他的一些气短、呼吸困难这些症状。
　　03、为了减少患者术后并发症的发生，医生和患者在术前、术中、术后需要做哪些措施?
　　为了预防这些并发症，术前会做一些准备。第一就是入院之后我们会给患者发一个呼吸锻炼器，让他通过呼吸的锻炼改善他的呼吸肌的能力。第二会做一些雾化，让气道里面一些致病菌通过咳嗽排痰排出来。第三会让他在术前就练习咳嗽，这个时候会相对容易一些，伤口没有那么疼。在术后伤口疼痛的时候，他就需要找到这种咳嗽的感觉，认真地咳嗽。
　　呼吸锻炼器是我们最常用的，也比较简单，易于操作，其他的还有很多的呼吸锻炼的方法，例如可以做呼吸锻炼操，练习他的呼吸的频率和力度，有专门的视频教程。还有快步走路、散步、爬楼梯，这些都是有助于呼吸锻炼的。
　　除了在术前的这些准备之外，术后我们会鼓励患者下床活动，越早下床活动，越早锻炼，对肺功能的恢复有很大帮助的，另外对于胃肠功能和整体身体状况的改善也是非常重要的。很多患者做完手术之后老躺着，这样是很不利于恢复的。不仅是对肺功能的恢复很不好，对于胃肠功能也很有不好的影响，各个问题就来了。
　　04、Ⅲ期肺癌患者，甚至是Ⅳ肺癌患者是否可以通过新辅助治疗来降期获得手术治疗的机会吗?
　　新辅助的目的就是通过做化疗或靶向治疗，还有现在比较新的免疫治疗，通过这样的治疗，在术前让患者全身的一些微小的转移灶都能够得到控制。
　　第二，对于原发病灶，通过有效的治疗能够缩小，更有利于手术的彻底切除。对于Ⅳ期的患者在确诊的时候就没有手术机会，但是我们提到的这些内科治疗方式，可以使这部分患者的病灶得到有效的控制，降期，这部分患者也可以达到临床治愈的可能。
　　免疫治疗实际上是靠自己的免疫细胞来识别和杀灭肿瘤细胞的，如果在术前体内有比较多的肿瘤细胞，免疫细胞的识别的能力会更好一点。术前通过这样的治疗就能够达到杀灭的目的，这样再做手术，把原发病灶切除，这部分患者可能会获得更好的一个愈后和生存期。
　　随着免疫治疗的应用，我们也积累了比较多的病例。有的病人，在确诊的时候就有纵隔的淋巴结的肿大，甚至出现远处的淋巴结转移。这部分患者通过化疗的有效性并不高，特别对淋巴结的控制不好。现在通过免疫治疗这部分患者以前很大的淋巴结，有明显缩小，达到了降期的目的。
　　这个时候再去做手术，我们惊奇的发现，有的病人的淋巴结虽然还残存一点，但肿瘤细胞一点都没有了，很多原发的肿瘤切下来里面也找不到癌细胞，这部分患者通过术前的新辅助治疗，可以预计他以后的生存期会比我们直接手术或者再做一些治疗会好得多。
　　05、医生可以通过哪些方式来帮助患者监测复发转移的风险?
　　不管是早期还是晚期，肺癌患者术后都可能会发生复发和转移，只不过复发和转移的机率大小而已，越早的分期发生复发和转移的机率越小。因此患者术后要做定期的复查，目的就是为了监测有没有复发和转移。
　　复发和转移的源头，可能跟体内仍存在的微小的转移病灶有关系，通常在刚做完手术或者术前评估的时候，这些微小的病灶通过影像学检查并不能发现，因为特别少，可能就几个肿瘤细胞。等这些肿瘤细胞再长起来，达到能够通过影像学检查发现，就到了半年或者一年之后。
　　因此现在术后的监测，都要求病人定期回来做影像学的评估，包括肿瘤细胞容易转移的部位，例如头部做头部的核磁，肝脏、肾上腺这些部位做强化的CT。复查也有一定的间隔的，术后容易复发的是前一两年，所以前一两年内复查的次数会比较频繁，大概两到三个月就要再做一次评估，目的就是看有没有转移的出现。
　　限于现在的检查手段有限，通过影像学还达不到在早期发现和探测到一些病灶的存在，包括现在去做血液的肿瘤标志物，这些评估的敏感性和特异性都不高，准确性不高，只能做一个参考。在分子诊断这方面，这几年也有一些进展，就是这里提到的微小的转移病灶，也叫做微小残留病灶(minimal residual disease,MRD)
　　通过抽血进行基因检测，就能够识别出相应的肿瘤的一些突变基因，还有一些本身肿瘤的突变，这些指标来评估体内是否还有肿瘤残留。通过分子生物学的方法，相对来说一个无创的检测，这个检测技术还处于探索阶段，但仍有一定的临床意义，可以用在术后的复发和转移的监测。
　　我们医院也开展了这样的基因检测，它是通过抽血来做定期的监测，把肿瘤里面的基因突变和血里面的基因突变进行对比，然后发现血里面可能就会有一些肿瘤里面的基因突变，就说明体内还会有一些肿瘤残留的可能。一般术后前5年会半年监测一次，两年以后一年监测一次，让频率逐渐地延长，会比影像学更早的发现复发转移。
　　06、术后可以应用哪些辅助治疗来降低复发风险?尤其是针对ⅠB期、Ⅱ期和ⅢA期的患者?
　　对于ⅠB期的分歧是比较尴尬的，有很多临床实验，支持在术后做辅助化疗，但另外一些实验的结论得出，这部分患者通过术后化疗并不能降低肿瘤的复发和转移，反而会带来一些化疗的副作用，造成生存期的受损。所以这部分患者我们会建议做定期密切的随访观察。但今年也有一个新的临床实验出来，世界肺癌大会上公布，将三代靶向药物奥希替尼用于EGFR突变的患者的术后辅助治疗，能够显著的降低肿瘤的复发和转移，降低了83%的复发的机率。
　　所以我们建议这部分患者要病理诊断是腺癌，第二个基因检测有EGFR突变，这部分患者我们建议进行巩固的靶向治疗。对于Ⅱ期和Ⅲ期的患者，毋庸置疑已经有很确切的临床实验支持，需要做巩固治疗。
　　以前的临床实验结果支持辅助化疗，能够降低患者的肿瘤复发和转移。但是这一两年的临床实验研究得出，对于Ⅱ期、Ⅲ期患者，如果存在EGFR靶点的突变，用靶向治疗来作巩固治疗，一方面是降低患者的一些副作用，第二个它的效果会比做化疗会好一些，降低发生复发和转移的风险会更高一些。
　　07、肺癌的治疗方式多种多样，医生依据什么来确定治疗方案?不同治疗方式带来的生存期有何差异?
　　治疗方案的确定，很重要的一点是要确诊是不是肺癌，是什么样的肺癌，以及它的病理的分期，来决定我们的治疗方案。第二个是基因检测，对于确定是腺癌的患者来说，都建议做基因检测，这对于选择靶向治疗还是免疫治疗是非常重要的，具体哪种方式更好，就要看病理类型和基因检测结果来决定。
　　对于携带ALK突变的这部分患者，目前有一个较好的治疗效果，很多晚期转移的ALK突变患者，通过服用靶向治疗的药物，平均的生存期达到了将近4年甚至是5年以上。在我经治的患者中有一位的生存期已经达到了7年，现在还在服用药物，病情一直很稳定。
　　对于晚期的患者，一旦确诊晚期，它的平均生存期可能也就一年，两年，常规的做化疗，平均的生存期在一年多一点，有部分患者服用靶向治疗，能控制的平均生存期大概在两三年。也就是说能活到5年的患者都不到5%，而现在通过免疫治疗，再加上后面的维持治疗，5年生存率已经提高到15%，把生存率就翻了两倍到三倍。
　　08、如何看待医生与患者之间的＂远程沟通＂方式?
　　以前很多患者要复查，他要跑好多次医院，第一次挂号，医生给他开检查，看到检查去预约，做完检查又要再挂号，再找医生看结果。这一趟折腾下来，有可能一个月都办不完一件事。
　　但是现在通过在线门诊，一方面解决了挂号难的问题，每天都可以挂到医生的号。二是通过和医生的简单沟通之后，直接可以在线上开检查，再通过在线预约检查时间，等拿到结果，他也不用一定要和医生面对面沟通看结果。通过线上和医生沟通，医生从电脑上看到结果告诉他。比如很多复查的病人，病情比较稳定，没有复发和转移，就不必要跑到医院找医生看，节约了很多时间的。
　　对于一些需要长期服药的病人，包括很多慢性病人，每次开药都抱怨挂号难，而现在通过在线门诊，就可以直接申请这些门诊给他开药，他可以选择自己到医院交费取药，或者选择医院给他邮寄药品，这样就非常省事了。华西医院从去年开始，大力地推进互联网医院的开展，通过在线门诊的对话方式给患者带来了很大的便利。
　　09、网络信息快速迭代的时代，患者在网上如何避免走入信息的＂误区＂?
　　很多患者一发现自己有什么病就要去上网去查一查，就会有各种各样的说法，他自己也不能分辨哪些是对的，哪些是错的。从医生的角度来说，我们不建议患者去网络查找这些信息，然后对号入座，就把自己想得很糟糕，看到网络上众说纷纭，从而影响到自己的心态。
　　患者要对这方面的信息有一个识别和鉴别，一定要从正规的平台找可信的医生来了解。第二个如果实在不清楚，还是最好到医院来做一些正规的面诊，如果有比较方便的互联网的医院，也可以在线和医生进行沟通，可能会得到更确定的一些诊断，不要被一些不靠谱的信息吓到。
　　10、最近有哪些新的研究进展?从医生的角度，您能不能给患线上的患者一些鼓励的话。
　　从世界肺癌大会上公布的信息来患者看，无论是靶向治疗还是免疫治疗都有一些进展。如之前提到的Ⅰ期的这部分患者，他的治疗较为困难的，化疗并不能带来好处，甚至带来一些不好的影响，而在靶向治疗和免疫治疗上，对于这部分早期患者已经做了很多有利的尝试，有较新的进展。
　　最近公布的数据显示早期存在EGFR突变的患者在术后服用奥希替尼，复发机率降低了83%。Ⅰ期的这部分患者以前大概有30%多在不做治疗的情况下会再次复发，现在的很多治疗也不能降低复发的机率。通过术后的辅助靶向治疗给这部分患者一个很大的希望，复发机率大大降低了。
　　目前肺癌的发病率越来越高，我们身边很多朋友也有这个感觉，得肺癌的人越来越多了。肺癌是可以预防的，预防的重点是我们要重视引起肺癌的高危因素，一是吸烟、二手烟，还有室外的空气污是我们要重视引起肺癌的高危因素，一是吸烟、二手烟，还有室外的空气污染，室内的油烟，装修，一些放射性的因素，要做到这些方面的预防措施，不要接触或者减少接触。
　　通过现在的筛查检测技术，可以在很早期的阶段发现肺癌，这个时候通过积极的干预措施，90%以上的肺癌患者都能够达到临床治愈，所以大家对肺癌还是要有一个正确的认识，积极治疗，积极的面对。
　　本期专家：邱小明教授，四川大学华西医院肺癌中心副主任医师
　　来源：肺癌康复圈、觅健科普君
　　haoeyou.com/druginfo/2021076490.html