痛风急性发作，该如何选择药物？

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈泽鹏
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　痛风是一种炎症性关节炎，急性发作时让人痛不欲生。虽说急性发作即使不给予治疗，也通常会在数日到数周内完全缓解，但如果能迅速、安全地消除炎症和缓解疼痛，就会让患者减轻痛苦，提高生活质量。有效治疗痛风急性发作的药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。今天就跟大家一起了解痛风急性期的药物选择。
　　痛风急性期的药物如何选择？
　　急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24 h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有非甾体抗炎药和秋水仙碱，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗，如非甾体抗炎药+秋水仙碱，或秋水仙碱+糖皮质激素；而非甾体抗炎药+糖皮质激素可增加胃肠道的不良反应，需谨慎，必要时加用护胃的药物。
　　1、非甾体抗炎药(NSAIDs)
　　急性发作后48小时内使用非甾体抗炎药的效果最好，在症状完全消失2-3日后便可停用非甾体抗炎药，治疗痛风发作的总疗程通常为5-7日。非甾体抗炎药是通过抑制人体环氧化酶（COX）活性，抑制炎症反应，从而起到止痛的效果。非甾体抗炎药主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂两大类。
　　非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险，这类药常用的有：布洛芬、洛索洛芬钠、双氯芬酸、吲哚美辛等。
　　特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低，但可能增加心血管事件发生的风险，如果既往有心血管疾病的患者应谨慎使用。这类药常用的有：塞来昔布、依托考昔、美洛昔康等。
　　2、秋水仙碱
　　秋水仙碱在痛风治疗的效果和使用的时间关系密切，现在临床主要应用在以下两种情况：
　　1）痛风急性发作的早期治疗。如果患者痛风急性发作的症状刚出现2小时内就开始口服秋水仙碱，往往可以有效终止痛风的急性发作。如果急性发作时间已经超过36小时，此时再开始服用秋水仙碱的可能效果不佳。
　　2）药物降尿酸治疗期间预防痛风急性发作。在服用降尿酸药物的时候，由于降尿酸治疗导致血尿酸的水平的波动，容易诱发痛风的急性发作。研究表明，在服用降尿酸药物的早期，口服秋水仙碱能减少痛风的发作频率。因此对于刚开始进行降尿酸治疗的患者，经常会给与3-6个月的口服小剂量秋水仙碱0.5 mg，1~2次/d预防痛风发作。但需要注意的是，该药可能造成胃肠道不良反应，也可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。
　　3、糖皮质激素
　　糖皮质激素具有迅速起效的高效抗炎作用。在痛风患者中，糖皮质激素可以通过口服或静脉给药起效，也可以通过关节腔注射来发挥定点起效的作用。给药途径的选择取决于多个因素，包括受累关节数量、患者意愿、医生的关节注射技术经验等。
　　全身使用糖皮质激素主要用于急性痛风发作伴有如发热等全身症状，或秋水仙碱和NSAIDs无效或禁忌的情况下。一般推荐泼尼松连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长期使用。
　　若痛风急性发作累及大关节，或口服治疗效果差时，可给予关节腔内注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。
　　应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。
　　痛风急性期药物治疗有什么需要注意？
　　无论使用哪种药物，治疗时都必须遵循用药的基本原则才能取得良好效果。
　　1、早治疗–患者痛风发作后应尽快开始治疗，最好是在症状发作后的几个小时内开始。治疗越早开始，则症状缓解越快和越彻底。患者应在发作期间坚持治疗，一般可在症状明显缓解后减少剂量。
　　2、疗程–如在症状出现后几小时内就开始治疗的患者，可在发作完全缓解后的2-3日内停药。如果能在症状出现后的12-36小时内开始治疗，那么很多患者就最多只需要5-7日的抗炎治疗。
　　3、预防发作–在降尿酸治疗的头几个月一般要继续使用低剂量秋水仙碱。这种治疗称为＂预防痛风发作＂，其目的在于降低再次发作的风险，因为降尿酸治疗的早期会导致血尿酸的波动，引发痛风急性发作。
　　4、辅助措施–常采用辅助措施帮助缓解症状，包括对受累关节的冰敷、受累关节的休息，这些措施不能替代治疗急性发作的药物治疗。
　　担心药物不良反应，到底吃不吃?
　　临床中经常有患者担心治痛风的药伤肾，不太愿意长时间服药，往往在病情控制后很快停药，或者改吃民间不明药物或各类＂保健品＂，结果导致病情反复发作，出现痛风石形成或肾功能损害。事实上，高尿酸血症和痛风如果没有规律治疗，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石，反而可能导致尿酸新肾损，得不偿失。
　　非甾体抗炎药在痛风急性发作时可迅速缓解关节疼痛，在医生指导下短期使用是很安全。对于胃肠道和心血管方面有基础疾病的患者则应该谨慎使用。
　　秋水仙碱以前的用法剂量偏大，患者常出现腹泻、腹痛等胃肠道症状，个别还发生肝肾功能的损害。但现在国内外的循证证据和指南都提出小剂量使用秋水仙碱可以显著减少不良反应的发生，而且小剂量与高剂量秋水仙碱相互，其有效性无差异，因此选择小剂量秋水仙碱，做好定期监测，也可以放心使用。
　　糖皮质激素用于痛风急性期的治疗通常是短时间使用，缓解症状非常快速。但需要注意的是，部分痛风患者没有规范地进行降尿酸治疗，而是依赖于发作时候的糖皮质激素关节腔注射，长期以往会出现痛风石形成等疾病进展。
　　特殊人群的用药原则？
　　1、动脉粥样硬化性疾病患者
　　由于低剂量秋水仙碱具有抗炎作用，有研究表明能降低动脉粥样硬化性疾病患者的心血管事件风险，因此秋水仙碱可作为首选，而且对于使用抗凝药物的患者，其不影响凝血。
　　2、老年患者
　　由于老年人基础疾病较多，同时使用多种药物，且肾功能随年龄增加而下降等原因，老年痛风患者的治疗管理较为复杂，老年患者一般可以考虑短期糖皮质激素治疗。非甾体抗炎药和秋水仙碱往往不适宜作为老年患者痛风治疗的首选药物，但没有禁忌证的患者仍可使用。
　　3、终末期肾疾病患者
　　对于需要长期透析的晚期慢性肾病或终末期肾病患者，一般推荐采用关节内、口服或胃肠外糖皮质激素治疗。有残余肾功能包括腹膜透析患者在内的患者不应使用非甾体抗炎药，因为有恶化肾功能的风险，应谨慎。由于血液透析无法清除秋水仙碱导致发生毒性反应的风险增加，血液透析患者痛风发作时一般不用秋水仙碱。
　　4、妊娠哺乳期妇女
　　妊娠期女性痛风发作时，一般推荐使用口服糖皮质激素；非甾体抗炎药只能在妊娠的前20~30周内使用；禁用秋水仙碱。对于哺乳期女性，则推荐使用糖皮质激素或非甾体抗炎药治疗，避免使用秋水仙碱。