生活方式干预时别漏了Ta！细数CDS新指南下的二甲双胍推荐变化

　　中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》一经发布即引发广泛关注 （《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》正式出版发行，推荐要点速览） 。二甲双胍作为上市超过60年的2型糖尿病（T2DM）治疗药物，再次被新指南强烈推荐和高度肯定。
　　一、治疗路径重大更新：二甲双胍地位置顶，与生活方式干预并列一线
　　长期以来，二甲双胍一直被国内外权威糖尿病指南一致推荐作为T2DM患者的一线及基石用药。这次2020版CDS指南对二甲双胍再次强烈推荐和高度肯定。
　　二甲双胍为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药（A）。
　　在一线和基石地位再获肯定的基础上，此次二甲双胍的地位真正置顶，首次被提升至与生活方式干预并列一线的高度，这是一个前所未有的新突破。
　　生活方式干预和二甲双胍为T2DM患者高血糖的一线治疗；生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终；若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中（A）。
　　回顾历年CDS指南，自2010版CDS指南首次引入T2DM高血糖治疗路径图以来，生活方式干预就一直被推荐为T2DM的基础治疗措施，早于药物治疗并贯穿于糖尿病治疗的始终；二甲双胍也一直被推荐为一线首选药物，但两者从未被放在一起相提并论。直至2020版CDS指南发布，二甲双胍真正跻身于与生活方式干预同等重要的地位，实现了新的飞跃（表1）。
　　表1. 二甲双胍在CDS各版指南治疗路径图中的地位变迁
　　而且，以往的一线药物推荐除首选治疗药物为二甲双胍外，还列出了一线备选药物。然而，在2020版CDS指南中，二甲双胍成为唯一被推荐的一线用药，与生活方式干预共同构筑糖尿病治疗基石（图1）。
　　图1. 2017版和2020版CDS指南高血糖治疗路径图对比
　　也就是说，所有T2DM患者在生活方式干预的同时都应该使用二甲双胍，除非有禁忌证。2020版CDS指南这一点与国际权威糖尿病指南相一致，例如，2021版美国糖尿病协会（ADA）指南同样推荐二甲双胍与生活方式干预为T2DM的一线及基石治疗。
　　因此，在2020版CDS指南下的二甲双胍地位较前进一步提升，与生活方式干预并驾齐驱，成为真正意义上的基石和一线治疗。
　　二、＂基石＂地位更加明确：无论是否合并心肾疾病，联合降糖药均以二甲双胍为基础
　　在2020版CDS指南中，糖尿病治疗路径图更新，在生活方式干预和二甲双胍一线治疗基础上，二联治疗主要依据有无心肾合并症而分别采取不同策略：有合并症者应优先联合能改善心肾结局的降糖药（无论HbA1c情况如何），无合并症者联合治疗主要目的是HbA1c达标。从新版路径图可以看出，2020版CDS指南再次明确并 加强了二甲双胍的基石地位 ，即无论T2DM患者是否合并心肾疾病，联合治疗都必须以二甲双胍为基础。
　　二甲双胍之所以能成为指南推荐的基石药物，源于其良好的降糖作用、多种降糖作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、临床用药经验丰富以及不增加低血糖风险等多重优势。
　　关于目前糖尿病治疗新理念颇为关注的改善心肾结局方面，二甲双胍获益明确。2020版CDS指南指出：许多研究结果显示二甲双胍具有心血管获益，而且目前已发表的显示SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂具有心血管和肾脏获益的心血管结局（CVOT）研究都是在 二甲双胍作为背景治疗 的基础上取得的。
　　正是基于充分证据，无论T2DM患者是否合并ASCVD或有高危因素、慢性肾脏病或心力衰竭，二甲双胍都是联合用药的基础。
　　三、首次被推荐为唯一可以治疗妊娠期高血糖的口服降糖药
　　关于妊娠期高血糖的管理，既往CDS指南仅推荐孕期降糖药物首选胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据（A）。2020版CDS指南则在保留以上推荐的基础上，增加了对二甲双胍的推荐：
　　二甲双胍孕期应用安全性研究增多，对胰岛素抵抗重、胰岛素剂量大的孕妇，可在知情同意的基础上，酌情继续应用或加用二甲双胍（B）。
　　这也是CDS指南首次推荐在妊娠期可应用除胰岛素之外的口服降糖药，同时也指出除二甲双胍外，其他口服降糖药均不推荐应用于孕期。这一更新推荐为临床上妊娠期高血糖管理提供了一种新选择。
　　四、结语
　　2020版CDS指南更加明确了二甲双胍的基石作用，首次将其提升至与生活方式干预并列的高度。无论T2DM是否合并心肾疾病，联合治疗都必须以二甲双胍为基础。此外，二甲双胍在妊娠期高血糖管理中的作用也得到一定程度的扩展。相信随着新指南的落地，二甲双胍在糖尿病管理中的基石作用将继续为广泛患者带来获益。