儿童不明原因发热2周，查遍原因无果，却是口腔内感染惹的事

　　半月前，一名11岁男童，主因＂间断发热2周＂来我儿科就诊，主诉2周前先发热3天，一般38.5℃左右，口服退热药和阿奇霉素后体温可以下降，于发热第4天体温下降明显，后波动与37.5-37.8℃之间，此种低热又持续4天后体温正常，或者说接近于低热37.4℃（未超过37.5℃），且每天都有一次这样的温度（夜间），一直持续到来院前2天，体温再次升高，38℃-38.5℃左右，家属着急故住院进一步诊治。2周发热病史中，患儿既无咳嗽，也无喘息，无呕吐，腹泻，也没有皮疹，以及其他不适。期间外院病初外院查血常规正常，血肺炎支原体阳性，胸片提示双肺纹理略粗，入院前1天本院复查血常规是WBC10.01×109/L，CRP39.1mg/L.
　　收入院后，我仔细查体发现患儿左耳下及颈部以上可触及月1.5×0.5cm2大小肿块，质地可，但触痛存在，咽部略充血，无疱疹及渗出，心肺腹查体阴性；后行浅表淋巴结及颌下腺，腮腺B超检查，结果如下图所示，进一步请耳鼻喉科会诊考虑颌下间隙感染（脓肿？），颈部淋巴结炎症，最终分析考虑患儿发热病因如上。所以儿童不明原因发热，需要仔细查体以及辅助检查，发现问题必要时多学科会诊并根据指导意见进一步检查寻找病因，有效治疗。
　　此患儿后转儿童医院耳鼻喉科进一步治疗，后续追寻，家长诉拟行手术切开颌下腺感染（脓肿？）及静脉输液头孢类抗生素消炎等综合治疗。
　　儿童不明原因发热( fever of unknown origin，FUO)指发热时间持续2周以上，体温多次> 38.3 ℃，经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况，其 是儿科常见的临床症状之一。大多数儿童 FUO 经详细询问病史、仔细查体、实验室检查可以明确诊断，其中最常见的病因为感染性疾病，其次为结缔组织疾病及肿瘤性疾病。FUO 患儿除长期发热以外，常常缺乏突出的定位症状及体征，常规的实验室及影像学检查无特异性发现，加之患儿家长提供的病史不可靠等各种因素导致诊断困难。
　　FUO可分为感染性疾病和非感染性疾病
　　（1）感染性疾病
　　有研究表明，感染性疾病在儿童 FUO 的比例超过 50%以上，而实际临床儿科中，所见到的不明原因发热，感染所致可达约80%以上，如病毒、细菌、真菌、寄生虫、支原体、衣原体等病原体的感染。同时要寻找到感染部位，即导致发热病因的感染灶，如儿科常见的化脓扁桃体，咽部炎症，支气管，肺部炎症，或是局部的淋巴结炎，中耳炎，尿路感染等，总之考虑感染引发除了实行病原学检查外，还应该仔细查体。
　　（2）非感染性疾病
　　儿童 FUO 中虽以感染性疾病最为多见，但仍有很多非感染性疾病亦可表现为长期的发热， 与感染性疾病不易鉴别。这类疾病中，较常见的是结缔组织病，包括幼年类风湿关节炎，系统性红斑狼疮、川崎病等，均有其自身的特点，当出现相应的症状及体征时，应及时完善检查，如自身抗体、心脏及血管超声等。
　　此外，白血病、淋巴瘤等血液系统疾病导致患儿长期发热也并不少见。 对于患儿长期发热，感染中毒症状不重，热退后精神反应较好，未发现感染病灶，抗感染治疗效果不佳， 或病情进行性加重伴有明显的血液系统受累的表现，血常规或涂片有异常，肝脾及淋巴结肿大并且质地异常 ，而无法完全用感染及其他疾病解释时，要考虑到此类疾病的可能。甚至需要进行反复的骨髓穿刺、淋巴结活检，有针对性的影像学检查。
　　其他非感染性疾病中，例如，由于环境因素及自身原因导致的中暑所致暑热症， 可能与遗传及免疫缺陷有关的周期性发热，与机体高代谢有关的内分泌疾病（如甲亢），药物热，以及各种原因的心因性发热等都是导致患儿长期发热的原因，虽罕见，但也需要引起重视。
　　针对儿童的 FUO，应尽早进行病因诊断，在有指征的情况下合理选择抗菌药物。 滥用抗菌药物会使细菌培养阳性率下降，长期使用易导致药物热、混合感染等，干扰疾病诊断。对于高度怀疑感染的疾病，为避免延误病情，建议在进行了有效的病原学检查后，或者结合会诊多科分析意见，给予经验性的抗菌药物治疗，并根据病情变化及病原学检查结果适当调整治疗方案。
　　总而言之，掌握 儿童不明原因发热的相关疾病的特点对明确诊断十分必要，同时需要进行病史的采集、详尽的体格检查、发热及热型的判断，停用不必要的药物，完善辅助检查并进行有针对性的补充检查， 以及密切观察病情变化等。
　　参考资料：
　　《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》
　　《诸福棠实用儿科学》
　　《儿童不明原因发热诊断思路》，医学界儿科频道
　　《100 例儿童发热待查的临床分析 》 小儿急救医学，2005