糖尿病患者围手术期血糖管理的证据总结

　　围手术期血糖异常会增加患者的病死率、感染率、切口不愈合等并发症的发生率，延长患者住院时间，影响远期预后。做好糖尿病患者围手术期血糖管理至关重要。该研究系统检索了糖尿病患者围手术期血糖管理的相关证据并进行了汇总，包括血糖管理原则、血糖监测频次、血糖控制目标、控糖用药管理等，以期为护理工作者进行糖尿病患者围手术期血糖管理提供指导。
　　一、 文献纳入与排除标准
　　纳入标准：研究对象为围手术期的糖尿病成人患者；研究内容包含糖尿病健康教育、血糖监测、血糖管理、高血糖或低血糖的管理措施；结局指标包含血糖异常事件、术后切口感染发生率、住院天数、心脑血管事件发生率、死亡等；研究类型为指南（优先纳入最新版本）、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、专家共识、系统评价等；语言为英文或中文。
　　排除标准：研究对象由于手术本身引起血糖特异性改变的患者；文献信息不全或摘要已被更新的指南；文献质量差的研究。
　　二纳入文献的一般情况
　　该研究共纳入文献9篇，包括指南6篇，专家共识2篇，系统评价1篇。
　　三、糖尿病患者围手术期血糖管理
　　血糖管理原则
　　1.医护人员应向接受手术的糖尿病患者提供书面说明。
　　2.医院应该有书面的糖尿病管理安全指南，并对医护人员进行糖尿病管理培训。
　　3.医疗机构应设置糖尿病患者围手术期管理专员。
　　4.医护人员术前应评估患者糖尿病类型、病程、目前的治疗情况及并发症情况，特别是患者转科或转院时，应将以上信息提供给相应的护理工作者。
　　5.糖尿病患者围手术期严格监测血糖可降低并发症的发生率和病死率。
　　血糖监测频次
　　1.毛细血管血糖（CBG）监测用于血流动力学稳定的患者；在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下，应使用动脉血气监测血糖。
　　2.禁食的患者应监测CBG，每4~6h1次；正常饮食患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。
　　3.术前使用胰岛素治疗的患者，应经常监测CBG，包括进餐前后及睡觉前，以确保血糖值在正常范围内。
　　4.麻醉诱导前应监测1次CBG。
　　5.非大型外科手术患者：术中血糖<4.3mmol/L时，应每15~30min监测CBG 1次；术中血糖在4.3~5.6mmol/L时，应每小时监测CBG1次；术中血糖5.6~10.0mmol/L时，应每2h监测CBG1次。
　　6.接受体外循环手术的患者，在降温及复温期间，建议护理工作者每15min监测1次CBG。
　　7.危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，建议护理工作者每0.5~1.0h监测1次CBG。
　　8.患者血糖≤3.9mmol/L时，每5~15min监测1次CBG，直至低血糖得到纠正。
　　血糖控制目标
　　1.对于择期手术患者，推荐术前血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L；对低血糖风险低、拟行心脏手术及其他精细手术的患者，建议血糖控制为6.1~7.8mmol/L；对重症及低血糖风险高的患者可制订个体化血糖控制目标。
　　2.大中型手术中，患者血糖控制的目标为7.8~10.0mmol/L。
　　3.中、小型手术后患者血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。
　　4.危重症、心脏术后或机械通气的患者，血糖应保持在7.8~10.0mmol/L， 避免血糖<6.1mmol/L。
　　5.有明确糖尿病史的患者，糖化血红蛋白>8%时，应考虑推迟择期手术。
　　控糖用药管理
　　1.糖尿病患者术前应维持糖尿病饮食和原来的胰岛素剂量，对于口服抗糖尿病药物治疗的2型糖尿病患者，应改为临时胰岛素治疗。
　　2.择期手术的糖尿病患者应避免术前不必要的长时间禁食，应安排在当日第1台手术。
　　3.建议患者随身携带葡萄糖（葡萄糖片或葡萄糖水等），以防出现低血糖。
　　4.1型糖尿病患者在术前必须继续使用基础胰岛素。
　　5. 午夜后禁食的患者，建议医护人员给予患者1/2剂量的中效胰岛素或减少10%~20%的长效胰岛素剂量，并在手术日上午停用口服降糖药物。
　　6. 对于危重症糖尿病患者，强烈建议给予静脉胰岛素输注治疗，胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，避免发生严重低血糖。
　　7.使用胰岛素泵的患者在手术期间维持基础率、改为静脉胰岛素输注或皮下基础胰岛素注射以维持血糖目标。
　　8.糖尿病患者术中应使用平衡液、生理盐水或5%乳酸林格液。
　　9.手术时间>4 h、心胸外科术后且2次血糖>8.3mmol/L、非心胸手术的重症监护患者且2次血糖>10mmol/L、脑实质内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、入住神经外科重症监护病房、2次血糖>8.3mmol/L的患者应使用静脉胰岛素控制血糖。
　　10.治疗酮症酸中毒时，建议护理工作者使用固定速率静脉注射胰岛素；当CBG低于14mmol/L，则应改为连续的葡萄糖-胰岛素-钾输注。
　　11.未合并酮症酸中毒，血糖>10mmol/L时，建议医护人员使用皮下胰岛素纠正或改变静脉胰岛素注射的速率，2次皮下注射胰岛素无效者，应该使用可变速度的静脉胰岛素注射。
　　12.患者进食或饮水后未出现恶心、呕吐，应将静脉胰岛素注射转换为皮下胰岛素。
　　13.如果患者饮食恢复至正常50%以上或预计24~48h内出院或无急性肾衰竭时，可恢复口服抗糖尿病药物。
　　14.胰岛素需求可能因术后应激、感染或食物摄入的改变而改变，此时需调整术前胰岛素方案。
　　15.对于术前使用胰岛素治疗、入院前血糖控制不佳、服用1种以上口服降糖药物、无法恢复正常饮食和治疗的患者、正在接受胃肠外喂养的重症糖尿病患者，胰岛素-葡萄糖输注是术后维持血糖正常的最佳方法。
　　该研究总结了糖尿病患者围手术期血糖管理的最佳证据，为护理工作者进行糖尿病患者围手术期管理提供了借鉴。建议进行证据转化时，结合临床环境、患者意愿等，充分评估阻碍和促进因素，考虑每一条证据的可行性、适宜性，将证据应用于临床实践中。
　　作者：倪叶彬 陈亚梅 朱晓萍 王璐 王静 张琳 陈淑娟 林梦月 朱政 周英凤 邢唯杰
　　编排：马杰 周晔 郝淑龙 李伟杰
　　审核：曹作华