朱砂有毒？含朱砂的中成药，还能不能用？

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍
　　朱砂又名辰砂、丹砂，是应用最为广泛的矿物药之一，具有安神解毒、清心镇惊之功，含有朱砂的中成药众多，其中包括安宫牛黄丸、牛黄清心丸、朱砂安神丸、柏子养心丸、天王补心丹、再造丸等名药；含朱砂的小儿中成药也不少，多用于治疗小儿高热、小儿惊风等，《中国药典》（2015年版）纳入含朱砂的儿科中成药就有28 种，比如局方至宝散、小儿惊风散、紫雪丹、牛黄千金散、小儿百寿丸、小儿金丹片、香苏正胃丸、一捻金、小儿琥珀抱龙丸等。
　　随着中药安全性问题日益引起重视，朱砂含汞，其安全性近年来引起了关注。由于对朱砂中药的金属含量仍以总汞为标准进行评价，所以含朱砂的中成药因汞超标常引起了民众的广泛忧虑，不但治疗作用受质疑，毒性作用被夸大，有的科普文章还把它称为＂毒药＂。曾经在某些国家被检测出汞含量超标而被召回，如2007 年＂复方芦荟胶囊＂汞含量超过英国标准 11.7万倍，被处以罚款；2009 年港产中药＂五宝丸＂因汞含量超标而被责令回收；2010 年荷兰市场上20%传统药物制剂因汞超标因而被严格控制，这是因为这些中药制剂中含有朱砂所导致。
　　1990年版及以往的历版药典朱砂日用剂量较大，为0.3～1.5g，1995年版将朱砂剂量降至0.1～0.5 g，其含量规定降至原来三分之一。尽管药典大幅度降低朱砂的用量，中成药中的汞的含量还是大大超过欧美标准。其实，朱砂大部分以硫化汞存在，硫化汞是朱砂的主要成分，《中国药典》中规定朱砂质量主要是以硫化汞含量为标准的，炮制品的硫化汞含量不得少于 98%，硫化汞是一种极难溶的物质，甚至不溶于强酸，其在水中的溶出量可以忽略不计，服用后几乎被排出体外；朱砂的可溶性汞含量少，可溶性汞既是发挥药理作用也是导致副作用的成分。在国外，其检测的是总汞含量，而不是可溶性汞含量，因此含朱砂中成药的重金属含量 (总汞 ) 在国外几乎都是超标的，导致这些中成药的出口受到限制。
　　不同汞化合物的毒性差别很大，元素汞基本无毒；有机汞中苯基汞分解较快，毒性不大；无机汞中的升汞是剧毒物质，可致肾损伤；甲基汞很容易被人体吸收，且不易降解，排泄很慢，容易在体内蓄积，毒性很大，食用甲基汞污染的鱼类可致大脑损害；朱砂中的主要成分硫化汞是一种极难溶的物质，不被吸收而排出体外，朱砂含的少量可溶性汞是发挥药理性作用的成分，研究表明，朱砂的细胞毒只有甲基汞的1 /5000。因此，用总汞的含量来评价含朱砂中成药的安全性是欠妥的。2010 年版《中国药典》仍以测定金属总含量来评价含朱砂中成药安全性，缺乏可靠参考尺度，这尚需在进一步研究基础上逐渐完善。
　　选择合适的炮制方法可降低朱砂的毒性，朱砂的主成分硫化汞遇高温可产生游离汞，进而产生吸入汞的类似毒性，古人强调用水飞法炮制朱砂非常合理，因为这样既可避免高温，又可降低可溶性汞和游离汞的含量，也可去除微量的钡、锑、砷等毒性成分，但保留少量的可溶性汞对于疗效来说可能是必需的。现代使用的球磨加水飞法处理朱砂，既可以有效降低朱砂中可溶性汞盐和游离汞的含量，减少朱砂的毒性，又可以提高工作效率，是值得推广的炮制方法。
　　硫化汞在朱砂中的主要作用是作为可溶性汞的载体，在古代能被相对准确地称量，而在科学技术高度发展的今天，量具精度大大提高，因此，有人认为既然硫化汞不被吸收，是无效成分，应该去除朱砂的硫化汞、以可溶性汞入药，当然这个观点值得探讨。
　　朱砂的＂无毒＂与＂有毒＂之争已发展成为＂宜用＂与＂禁用＂，有人甚至质疑朱砂在方剂中的存在必要, 还有学者认为应淘汰朱砂作为内服药，只保留其作外用药。但动物学实验研究显示，朱砂安神丸和去朱砂的安神丸，安宫牛黄丸和去朱砂的安宫牛黄丸的疗效是有差异的，也就是说，去除了朱砂后的中成药的疗效可能会大打折扣，当然朱砂能否从安宫牛黄丸中去除，尚需更多的实验依据。
　　有动物实验发现，朱砂急毒剂量达24g· kg-1 (按体表面积折算为人日用量的约 300倍 ) ，对小鼠未见明显毒性反应，说明朱砂单次用药安全。而在朱砂的长期毒性实验中，0.1 g· kg-1· d-1对大鼠连续灌胃3个月，实验组肾汞的含量明显高出空白组，血液生化指标有异常，肾脏和肝脏均可见与朱砂毒性有关的病理改变，其中，肾脏对朱砂更为敏感，在神经系统方面具有相似的药理作用。以上药理实验表明，目前含朱砂的中成药短期使用是安全的，但是，长期超剂量服用则可能导致药物蓄积而影响肝肾功能。
　　在一些文献中有下述描述：朱砂在厌氧有硫的条件下，温度 37 ℃ 的暗环境中与带甲基的物质相遇均能产生甲基汞，而人体肠道正具备这一条件。这种表述过于武断的，肠道菌可将体内甲基汞代谢为无机汞，但无证据表明无机汞如朱砂可被肠道菌转化为甲基汞。
　　陈竺认为 ：中药大都采用含有数十种的多味药材组成的方剂进行治疗，这样的复杂药物体系给现代药理( 毒理) 评价带来极大的挑战。如果将这许多组分组成的方剂视作为一个整体，先研究其在人体内的整体生物效应( 毒性) ，明确疗效后再去看局部。因此，应将含朱砂的复方制剂视为一个整体，用现代医学手段研究其药理和毒理作用和机制，不能只用朱砂( 汞)的含量来评价含朱砂中成药的药理作用和毒性。
　　总之，朱砂的主要成分硫化汞不被人体所吸收，其少量可溶性汞是有效成分又是毒性成分，目前的研究表明，短期使用含朱砂的中成药是安全的，不必谈朱砂色变，就如对乙酰氨基酚过量可致肝毒性和死亡，但仍是临床上常用的解热镇痛药，关键在于合理使用。当然，也要注意过量或久服可致蓄积性汞中毒，特别是肝肾功能不全的患者，更易产生中毒。《中国药典》载＂本品有毒，不宜大量服用，也不宜少量久服＂。
　　服用含朱砂的中成药时候，注意不要吃含碘的食物，例如紫菜、海苔等，也要避免食盐过量，因为会增加汞的吸收，更得汞中毒。