老人腹痛被诊断胃溃疡治疗无效，省级专家发现是淋巴瘤

　　——荆延存/文 河南省人民医院规培医师 （河南省夏邑县人民医院消化内科）
　　＂良性溃疡＂ 怎么变成了＂恶性淋巴瘤＂
　　昨天，一个73岁的老大爷，被我们成功诊断为恶性淋巴瘤，经过血液科主任会诊，转到血液病科去继续治疗了，说起来这个老人的诊断过程，也可以说是迷雾重重，处处是＂坑＂。
　　下面，我就把这个患者的诊断过程和思考给大家分享一下。
　　这位老人平时一向身体很好，自己在家里还种了几亩田地。不过最近一月多，老人无明显诱因出现了上腹部不适，而且近一月大爷的体重下降了5公斤，刚刚开始老人并没有把这些当回事，以为是吃坏东西了，于是就在家附近的诊所拿了一些治＂胃病＂的药，可是效果并不好。半月前的一天，晚饭后老大爷再次出现了上腹部不适，并且出现了呕血和黑便，老人家心里有点害怕了，于是去了某市的一家很不错的三甲医院，医生给患者做了胃镜，提示：胃内巨大溃疡，并且针对溃疡取了活检，后来病理结果提示：胃溃疡，未发现肿瘤细胞，还给患者查了幽门螺旋杆菌，结果阳性，于是医生对病人说问题不大，不是胃癌，就是胃溃疡合并了出血，给他开了治疗幽门螺杆菌和治疗胃溃疡的药，可是吃药之后上腹部不适症状并没有明显好转，而且还有点加重，于是老人的儿子便带着老人来到河南省人民医院门诊，找到了梁宝松老师，梁老师直接就把患者收住在了我们医疗小组。
　　患者拿着外院的胃镜检查结果和病历来到了病房，当我看到患者外院的这些资料后感觉有点奇怪！患者外院胃镜和病理活检都已经做了，而且报告单上很清楚的写着没有发现肿瘤细胞，都说病理是金标准，这个病人诊断应该是明确的了，可是梁老师为什么还会把他收入院呢？难道还有什么不清楚的地方？既然老师把他收入院，肯定有老师的深意，因为我知道梁老师绝对不会平白无故地去收一个已经诊断明确为胃溃疡的病人住院，也许这个病人应该不是单纯的胃溃疡伴出血这么简单，我需要打起精神，按照梁老师平时教导的＂套路＂去认真思考了！
　　我开始详细的问诊和查体，通过问诊我了解到患者的病史特点：上腹部疼痛，消化道出血，近一月体重下降了将近5公斤，根据腹痛的诊断思路，患者为上腹部疼痛，常于饭后发作，每次持续差不多半小时左右，休息或进食后可缓解，无放射，这似符合胃溃疡特点。再根据消化道出血的诊断思路：1.先判断出血是真是假，这个患者有呕血和黑便。外院血常规提示血红蛋白降低，肯定是真出血，再根据大便颜色判断出血部位，患者为柏油样大便，并有呕血，考虑上消化道出血，3.根据部位选择检查，上消化道出血首选胃镜，这个外院胃镜已经提示了有胃溃疡，好像也没有问题。还有最重要的一个线索，患者近一月体重减轻了约5公斤，根据体重减轻的诊断思路：1.首先看患者有没有主动减重，2.考虑患者有没有内分泌代谢疾病：比如甲亢、糖尿病，3.中老年人优先考虑恶性肿瘤，4.年轻人优先考虑慢性感染消耗性疾病，5.最后还要考虑有没有神经性厌食。这是个老年人，需要优先考虑恶性肿瘤。再通过观察患者外院的胃镜图片和描述：胃巨大溃疡，周围结节样隆起，边界不清，溃疡上污秽苔附着，这个描述很像是恶性溃疡，综合以上分析考虑患者恶性溃疡可能性大，即使患者外院胃镜病理提示未发现肿瘤细胞，也不能除外恶性溃疡。
　　患者住院第二天，梁宝松教授大查房，给我们分析，患者老年男性，消化道出血，短期体重下降，外院提示胃窦部巨大溃疡，虽然活检病理结果未见癌细胞，不见得就不是恶性肿瘤！当遇到胃溃疡的时候，我们需要考虑溃疡的位置，大小，单发还是多发，溃疡位于胃腔内还是胃壁，周边有没有粘膜聚集，苔的情况等等，做综合判断，胃最常见的恶性肿瘤是胃癌，胃癌起源于粘膜层，除非是革袋胃，一般来讲，很容易取到病变部分。可是，胃还会有恶性淋巴瘤等其他恶性肿瘤。这些病变比较深，而且需要特殊免疫组化检查才可能确诊，所以，这个患者我从门诊收过来，就是怀疑他可能是恶性淋巴瘤，希望你们给患者做胃镜的时候，组织取材一定要广泛，深挖，还需要做好免疫组化检查。
　　紧接着，我给患者开了腹部CT平扫+增强检查，CT结果提示：胃窦、十二指肠段壁增厚并强化，周围淋巴结肿大，恶性病变不除外。看到这个结果，我越来越相信病人很有可能是恶性疾病。接着由我们的邝胜利博士亲自操作为患者做了胃镜，镜下提示：胃窦-幽门变形，环周溃疡，污秽苔附着，再次取活检8块，后来病理提示：结合免疫组化和形态学表现，符合B细胞淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。患者的诊断终于水落石出了！
　　最后，我们请了血液科老师会诊，目前患者已经转入血液科进一步治疗了。 通过这个病例，我深深感悟到：都说病理是金标准，可是有时候我们却会掉进＂金标准＂的陷阱里！什么是病理活检？就像梁宝松教授经常举的例子：取病理就相当于是用钳子在泡有茶叶的水杯里取茶叶，当杯子里茶叶比较多、比较大时，我们可能很轻松把茶叶从杯子里钳出来，这样我们可以很果断地说杯子里确认有茶叶，可是如果杯子里的茶叶比较少，比较小的时候，我们就很难一下子就把茶叶钳出来，这时候我们能说杯子里没有茶叶吗？再有，虽然外表长的很像，也都是恶性肿瘤，但是用到的病理检查却不完全相同，如果不做进一步免疫组化，这个淋巴瘤确诊真的很困难！我更相信，作为医生，就应该有一种自信，这种自信来源于自己详细的问诊、查体，合理的辅助检查和正确的临床思维，病人有明显的上腹部不适、消化道出血和体重减轻症状，而且镜下表现呈现一个比较典型的恶性溃疡表现，如果这时候凭借一次病理活检阴性的结果就排除恶性疾病，是不是有点太武断了点？（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）