先兆流产查孕酮的意义（续）给个靠谱的理由！

　　为什么现在有那么多的早孕保胎？为什么有这么多人一怀孕就要保胎？既然说先兆流产和孕酮没关系，那如何解释有那些保胎成功的案例？能否给早孕保胎一个合理的理由呢？
　　关于阴道流血、先兆流产的探讨，我之前有写过几篇文章（搜索《正常妊娠也会出血？》、《阴道流血对孩子有影响吗？》）。有两个观点，在此总结一下：
　　l 妊娠早期的少量点滴鲜血、咖啡色分泌物、甚至伴有轻微小腹隐痛、或者两侧的牵扯痛，这些非进行性加重的、非持续性的，一过性的症状，常见于正常妊娠。
　　l ＂先兆流产＂的诊断，在下诊断当时，都只能是个可疑诊断，对于最终流产的案例，我们可以反向确诊；而对于最终持续妊娠下去的案例，无论这个妊娠是采取过什么方式（保胎或者休息）继续下去了，很多时候，我们难以确定＂先兆流产＂这个诊断的准确性的，最终也只能是可疑诊断。
　　但是，这并不能解释所有问题。难倒那么多的＂先兆流产＂保胎，都是过度治疗？难倒这么多妇产科医生眼睛都瞎的么？我就是个小号，有那么多医学大牛都在做同样的事情，不可能我想到的问题，他们都没想到吧！这个显然是不合理的。
　　辅助生殖技术能迅速崛起，说明什么？
　　人类第一试管婴儿，现在也不到40岁，中国大陆第一例试管婴儿，今年才27岁。现在，全国各地的辅助生殖中心，发展如火如荼，绝不是没有道理的。有需求才会有市场，试管婴儿市场的崛起，充分说明了现在人类的生育出现了巨大问题。现在关于备孕的各种检查，以及早孕期间常规查孕酮这种做法的出现，很大程度上，都来自辅助生殖技术的贡献。
　　生殖的进化历程
　　物种生殖经历了这么几个阶段：
　　无性繁殖——属于简单的克隆方式，只要母本是健康的，就可以完成繁殖，就和复印一样，有原件，有复印机，就能得到若干副本。进化过程的发生，依赖于母本的基因突变和遗传物质复制过程的错误。
　　有性繁殖——物种进化出雌性和雄性，繁殖过程中各自贡献一半的遗传物质，经过组合形成子代。这样可以让双方的优势基因不断强化，加速了进化的过程和效率。但是同时，对繁殖成功的要求更高了，必须满足双方配子没有严重缺陷，如果有小的缺陷，至少要能实现双方基因互补。
　　有性繁殖之雌雄同体同体受精——雌雄配子都来自同一母本，不同的是各自在不同部位发育，各走各的程序，互补干扰。但是缺陷是二者基因的同源性非常高，发生弱缺陷重叠的概率也较高。
　　有性繁殖之雌雄同体异体受精——和同体受精的区别在于，雌雄配子来自不同母本，缺陷重叠的概率降低，进化选优的效率提高。
　　卵生——雌雄配子在体外或者体内完成结合，但是胚胎的发育在体外完成。雌性配子里面包含了胚胎发育所需要的所有营养物质。但是胚胎的发育过程，要接受来自自然环境的各种恶劣因素的考验，随时都有鸡飞蛋打和夭折的危险。在环境适宜的前提下，只要雌雄配子是正常的，并且受精过程没有发生程序上的失误（如双精子单卵等），胚胎是一定能发育成功的。
　　胎生——雌雄配子的结合和胚胎的发育都在雌性体内进行。这样胚胎的发育不再受到复杂外界因素的干扰，极大提高了繁殖效率。但是新的问题出现了，胚胎只有一半的遗传物质是来源于母体，另一半是来源于父方，胚胎在雌性体内发育，势必面临母体免疫系统的强烈攻击。因此，胎生的前提是需要进化出一条能够使母体容纳异体而不发生排斥的法则。
　　人类生育规律的剧变
　　纵观我国解放后几十年，尤其是近30年，妇女的生育规律发生了巨大变化。（详见公众号历史文章《时代改变了女性的生育曲线，我们用什么来弥补？》）这些剧变带来了一些列的问题。
　　现代女性普遍缺乏锻炼——身体的锻炼&心理的锻炼
　　人类之所以区别于动物，在于人类具备超凡的智慧和想象力。但是人类智慧的进化，是在劳动中缓慢发展起来的。而近现代，科技的迅猛发展，人类技术进步，使得人类的生活劳动方式在短短近百年的时间内发生了翻天覆地的变化。无论从身体层面还是从精神层面，实际上人类都还没有来得及完全接受这种变化。物质的丰富，快速解放人类的双手，人们的时间变得越来越充沛。简单点说——脑子空闲下来了，聪明的人利用这个机会修炼身心（身体和智慧），而更多的人是利用这样的空闲接受了大量的垃圾信息，或者闭门胡思乱想。身体和心理缺乏锻炼的现象越来越常见。
　　受教育时间延长生育年龄推后
　　受教育时间延长直接导致生育年龄推后。而生育年龄推后，势必使大批人类错过最佳生育年龄。（详见公众号历史文章《人的最佳生育年龄是多少岁？》）大批女性在决定生育的时候已经出现了卵巢功能早衰，生育能力下降。
　　高龄生育，错过了身体免疫调节能力的最佳年龄
　　人体免疫力最强的时期，应该是在青春期后，胸腺退化开始后的时期。这个时候人体的免疫监视和免疫耐受处于最佳平衡状态。既然胎生妊娠，存在半同种异体移植性质，要实现这样的移植，势必需要免疫耐受的参与。
　　免疫系统的发育过程，就是不断识别＂自己＂和＂异己＂的过程。个体发育早期所接触的物质，通常会被识别为＂自己＂，对于早期存在强接触的物质，免疫系统会形成非常深刻的记忆，即使分隔若干年，成年以后，免疫系统依然会记得那是＂自己＂。比较常见的就是异卵双生，和亲子免疫耐受的现象。异卵双生的兄弟姐妹，虽然在遗传物质上迥异，但是由于自幼在胚胎阶段，就有相互接触，在免疫识别上，他们会互认为＂自己＂，这种互认属于极其高度的认同。因此即使DNA存在一半的差异，异卵双生之间的移植排斥反应，几乎可以忽略。而母子之间的免疫接受程度就没有那么高了，一方面是局部接触，另一方面，是单方面发育，发育阶段的一方，只能接触到成熟一方已经发育健全的局部，而非全部，所以母子之间的移植排斥反应显著大于同卵双生，尽管也有一半相同的DNA。
　　免疫系统发育成熟后，实现免疫耐受越来越困难。免疫系统不可能无休止地把环境中的非己物质识别为＂自己＂或者＂熟人＂，这样就失去了免疫的意义。免疫的意义就在于，把识别和接受常见的、安全的物质，使个体能很好的融入自然环境，在环境中生存，同时监视每一样侵入人体的＂异己＂物质，仔细甄别其危险级别，判定其究竟是＂朋友＂还是＂敌人＂。
　　这个理论，可能是高龄初孕，受孕困难或者流产的原因之一（郭大夫理论假设，待高人验证）。
　　后代培养成本的提高，使得人类生育行为越来越谨慎
　　人类对后代的培养意识是和经济发展水平和受教育程度成正比的。随着社会的快速进步，后代培养成本越来越高，同时人类对自身生活质量的要求也越来越高。这就形成了一对矛盾，在同样的物质条件下，要培养后代，就要牺牲生活质量，而要生活质量，就只能推迟生育。在《月经的由来与生殖进化》一文中，提到现代人类，在生育的问题上，在进化选择上，已经远远超越了生物学层面。显示生活中我们看到，并不是身体最强壮、生育机能最强的男性最容易获得生育机会。人类的生育进化越来越受到社会和精神层面的选择。无论男性、女性皆是如此。
　　丰富多彩，但是高压而节奏紊乱的生活，造成对内分泌的巨大干扰
　　许多人说，现代人得癌症，是因为吃得不安全了，环境污染重了，这个我也不完全否认。但事有两面。环境在恶劣，如果人的机能足够强大，也不是那么容易生病的。回想一下，80年代，我们晚上几点睡觉，现在几点睡觉？80年代我们走路上学，现在怎么上学？这个宇宙的任何事物都是讲轮回，讲节律，讲周期的。宏观的，任何天体的运动都有周期，四季、昼夜、潮汐都有周期；微观的，电子轨道、电池波、光波的运动也是有周期的。因此人的生理机能也是有周期的。各种激素的分泌、胃肠功能的规律、神经的兴奋节律等都存在规律性，这种节律和地球的昼夜、四季更替是存在相关性的，在女性最明显就表现为月经的节律性。而高强度的、过于丰富的生活，打乱了人的昼夜规律，神经处于持续兴奋状态的时候，耗竭的不只有＂神＂，脏器功能、内分泌、免疫都在经受考验，并存在提前透支的嫌疑。
　　此外，晚生育对女性卵子的消耗，在《时代改变了女性的生育曲线，我们用什么来弥补？》一文中已经叙述，在此不在赘述。
　　给早孕保胎一个靠谱的理由！
　　对于月经规律，无既往不良妊娠史，也不存在受孕困难的女性，孕早期少许出血，轻微腹痛，一过性表现得症状，我依然认为是没有多大必要反复去查孕酮和保胎的。
　　而事实上，现在有那么金贵的高龄初孕妇女，我的这个理由摆出来，她们是不能买账的。那么，能否给这些女性一个合理的保胎理由？有的！
　　有研究显示多囊卵巢综合症的女性，并不仅仅是存在排卵障碍的问题，还存在免疫方面的因素，已经有学者在研究孕酮类药物在先兆流产中的免疫抑制作用，这或可以成为早孕保胎用黄体酮的理由。
　　而对于黄体功能不足，最佳的做法，应该是在排卵后用促性腺激素刺激黄体发育。但是这个在实际操作中比较困难，简便的办法依然是发现妊娠后孕激素替代治疗。
　　那么孕酮的监测在先兆流产中，是否靠谱呢？
　　我个人认为，安慰的性质大于实际价值，理由有三：
　　一、孕酮在血里的值本来就存在波动；
　　二、孕酮的实验室检查各个医疗机构水平参差不齐，也可能存在误差；
　　三、孕酮类似物地屈孕酮有非常好的保胎效果，但是由于分子式不同，在血中是查不出来的。
　　但是，不监测孕酮，我们有如何评估补充的剂量是否充足呢？这个问题上，我比较赞同张宁大夫的观点，既然要补，就要补够，给够剂量，什么每日100mg就不要玩了，可以直接400mg口服，甚至联合用药。
　　那么孕酮到底查还是不查？可以查，但是别太纠结于结果的波动。毕竟即使我们用尽努力，仍然有部分是不应该保的胚胎，有严重缺陷的胚胎迟早都是要流产的。
　　总结：如果一定要给早孕保胎一个靠谱的理由，我想最靠谱的理由其实就是，年龄大了，输不起了，宁左勿右！或者是学术上尚处于研究阶段的，免疫抑制，和替代治疗。不过我个人更倾向于前者!
　　以上为小号郭大夫在学习和工作中，个人经验的总结，唯恐误人子弟，谬误之处，望自行甄别！
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