减少灾难性事故，就要学会控制它

　　变更带来的风险往往是人们难以预料的，即使是微小变更也可能会造成严重的事故。开展变更管理不仅有助于控制变更带来的风险，而且能够给企业的管理思维带来新变化。
　　典型案例
　　研究表明，80%大规模事故均可追溯到不安全变更管理。另有研究表明，每1000个作业中，大约有50-100个变更需要职员根据变更管理程序进行。在这50-100个变更中，有5-10个变更可被定义为具有潜在的高风险变更。
　　1英国Flixborough己内酰胺厂爆炸事故
　　1974年6月1日，位于英国Flixborough镇的Nypro公司己内酰胺厂发生爆炸事故，造成28人死亡，经济损失达6000多万美元。
　　发生爆炸的装置为环己烷氧化装置。爆炸前，大约40吨环己烷泄漏并形成一个直径约100-200m的蒸气云团。蒸气云与空气形成可燃性的混合物，被点火源引燃后随即发生爆炸。
　　事故发生前2个月，发现第5级反应器有渗漏，装置停工后将其拆下并送制造厂维修。为确保生产，企业实施了变更，但使用的临时管道未经正规设计。 6月1日，临时管道上的膨胀节发生破裂，物料突然喷出，导致了事故的发生。
　　工厂爆炸前
　　工厂爆炸后
　　2美国安娜柯蒂斯炼油厂火灾事故
　　1998年11月25日，位于美国华盛顿州安娜柯蒂斯的Equilon公司炼油厂延迟焦化装置发生火灾，造成6人死亡。
　　事发前大约72小时，一场暴风雪导致炼油厂停电、停气，造成焦炭塔进料管线中的渣油温度逐渐降低并凝固，管线堵塞。第二天早晨，工作人员研究如何清塔时，塔内热的渣油喷出并很快起火，现场6人被烧死。
　　事故发生前，现场人员试图对紧急停工后的焦炭塔进行除焦操作。在焦炭塔生焦、除焦作业发生重大变更的情况下，现场人员却没有对这一变更带来的风险进行评估 ，没有意识到焦炭塔可能存有大量高温渣油带来的巨大安全风险，贸然打开焦炭塔顶、底的封头进行除焦，高温渣油喷出导致了火灾事故。
　　工厂起火现场
　　事故发生后的装置
　　原因分析
　　两起事故的共同原因都是由于变更管理不到位，在装置工艺管线、操作工艺环境等发生变更时没有识别并控制变更过程存在的安全风险，最终导致了事故发生。
　　概念阐述
　　变更管理是指对人员、工作过程、工作程序、技术、设施等永久性或暂时性的变化进行有计划地控制。是在变更实施之前，针对装置设计、操作、组织架构以及其它活动所进行的评估和控制过程。是为了确保在变更实施过程中不会引入新的风险，并且保证当前已经存在的风险对人员、公众、周边环境的影响不会在不了解的情况下增加。
　　主要类型
　　从石化企业安全生产特点出发，需重点控制的变更类型如下： 工艺技术变更  作业程序变更  设备设施变更  管理模式变更
　　变更分级
　　变更管理依据风险及可能造成的安全环境事故影响可分为： 重大变更
　　涉及工艺技术的改变或设施功能的变化、工艺参数改变，变更活动中有重大风险，可能造成重大健康、安全环境事故的变更。 微小变更
　　影响较小，不造成任何工艺参数、设计参数等的改变，变更活动中有较大风险，可能造成轻微的健康、安全环境事故的变更。 同类替换
　　符合原设计规格的更换，对健康、安全、环境不会造成影响。
　　变更流程
　　变更申请变更评估变更审批变更实施跟踪、验证变更关闭文件归档
　　主要问题
　　变更分类不全
　　有些企业虽然有变更分类，但没有同类替换或紧急变更的规定，往往存在设备或工艺变更后所产生的连带变更未能同时完成变更。 基础资料不完整
　　由于技术设备基础资料信息不全，有些企业有时依赖于技术人员的个人经验或取得主管的口头授权即实施变更，造成变更管理的不完善。 ＂以低代高＂问题
　　在变更管理中，有些单位或员工为减少审批时间和程序，存在＂以低代高＂情况，这样有可能给企业安全管理审核带来不够全面，有可能造成风险识别有漏洞。 连带变更问题
　　在连带变更中的工艺、设备等带来的新风险识别及控制措施等，都需要深入全面系统开展连带变更管理工作。
　　变更管理是过程工业中风险管理最重要的环节之一，全面评估变更带来的风险及后果，是从流程上及管理上控制变更风险的重要途径。汉洁环境在实施VOCs控制和治理时，也采用了变更管理，每个环节都在汉洁环境的OA平台上严格把控，确保项目质量。相信规范制定变更管理制度、严格执行变更管理流程将会大大降低企业安全风险，实现零事故的安全管理目标！
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