双胎孕妇的唐筛NIPT和穿刺（2）

　　5、 双胎NIPT贵但简单，准确率更高；21三体DR：95% (95%CI：90-99)，FPR为0.09% (95%CI：0.03-0.19)。18三体DR：82%(95%CI：66-93)；FPR：0.08% (95%CI：0.02-0.18)。13三体，推测DR为80%，FPR为0.13%。
　　6、 NIPT准确率的影响因素，异卵双胎时胎儿浓度下降30%，可靠性更低；双胎NIPT实验失败概率大约是单胎妊娠的3倍（1.7% vs 5.6%），个个都能出结果的话，呵呵。
　　7、 双胎自然流产率2.4%；双胎羊穿流产率2.4%；双胎绒穿流产率2.3%；据说穿刺理论上会增加流产率。
　　8、 NT增厚等超声异常不适合NIPT，NT不一致更不适合NIPT。
　　9、双胎中一胎死亡后，cfDNA可持续存在8-15周。NIPT时易假阳，占假阳结果的43%，不适合。
　　以下正文
　　5、双胎NIPT优于血清唐筛
　　从以往的研究来看，NIPT对于双胎的检测效果是明显优于唐筛的；如果不考虑唐筛的溢出效应或者说唐筛高风险的意外发现的话。
　　NIPT对于21三体综合征的DR为95% (95% CI 90-99)，FPR为0.09% (95% CI 0.03-0.19)。18三体综合征的相应筛查率为82% (95% CI 66-93)和0.08% (95% CI 0.02-0.18)。 只有5例13三体综合征，DR为80%，FPR为0.13%。
　　NIPT准确率的影响因素
　　胎儿DNA在母血中的浓度是影响NIPT准确率的核心因素，当胎儿浓度低于4%时，NIPT就容易出错。
　　双胎妊娠时，两个胎盘都释放DNA，此时母体血浆中cfDNA的胎儿比例会高于单胎妊娠，但是双胎场地这么挤，胎盘也没地方长，只能比正常单胎长得小，所以cfDNA达不到单胎的两倍。(单胎cfDNA占比中位数：11.7% (range, 4.0–38.9%)；双胎中一胎则只有8.7% (range, 4.1–30.0%))，少了近30%。
　　如果是同卵双胎，因为两个胎儿的DNA几乎是一模一样的，所以两个加一加，双胎的总cfDNA浓度更高，准确率比单胎还高。但对于异卵双胎来说，每个胎儿的游离DNA含量一下子少了三成，可靠性就得打点折扣了。
　　而且，这只是开始，很多胎儿异常时，受到胎儿长得小或者胎盘小或者其他因素的影响，胎盘DNA的释放数量会比正常胎儿还要更低。这就会导致异常的那个胎儿的cfDNA浓度和比例更进一步降低，NIPT可靠性也就更需要打折扣了。
　　从下表中我们可以看到， 18三体、13三体时，胎儿DNA浓度会降低、21三体时则上升。所以异卵双胎时，NIPT对21三体的检出率有影响、但不如对18/13三体的检出率影响大。
　　好啦，既然我们已经知道了影响NIPT双胎检查的准确率的主要因素是胎儿的合子性（同卵还是异卵），而不是像唐筛那样的绒毛膜性。那绒毛膜性还需要关注吗？
　　答案是肯定的，从表面上来讲，因为合子性你直接观察不到，可以通过绒毛膜性来推测。
　　下面我们来做到小低数学题：
　　已知大约 60%–70% 的双胎妊娠都是双卵的，单卵双胎约占20%–30%，其他的属于小概率事件；具体发生率取决于产妇年龄、是否IVF、种族等。
　　又知双卵双胎绝大多数都会发育为DCDA（双绒），除了少量胚胎会不按套路来，可能发育成单绒毛膜性；一般认为人工辅助生殖等情况下，胚胎发育更容易放飞自我不按套路来。
　　还有，同卵双胎时，大约有75% 的胚胎住得是单间-单绒毛膜的可能是双床房、也可能是大床房，剩下的25%则比较阔气，是一人一间房-双绒毛膜的。
　　那么，做个简单的数学题，自然妊娠不考虑小概率事件的情况下。10个双胎中，7个是异卵的DCDA，0.75个是单卵的DCDA，还有2.25个则是单卵的MCDA/MA。
　　再汇总一下，7.75个双绒中，7个是异卵双胎占90%，0.75是同卵双胎占10%。
　　最后再转化一下，如果超声发现是DCDA，有9成的可能性是异卵，NIPT的准确性会降低。至于MC的通常就是单卵了。
　　上面的数学应用题解得不错，其实从理论上而言，我们并不需要这么干。因为NIPT本身是可以区分双胎合子性的（见下图），国际产前诊断协会（ISPD）给出了双胎NIPT时需要给出同卵/异卵的建议。所以我们只要拿着NIPT的数据就可以非常轻松地知道双胎的合子性，进而对检查的可靠性做出有效的估计。
　　真这么简单就不用解数学题啦，我又不打算去考奥数，没这么无聊。事实是，很可惜，我问遍了市面上主流的多家NIPT供应商，没有一家是提供合子性分析的。你要说国内的供应商能力不行，这点代码都写不出来，我想肯定是不可能的。一切都是商业行为。
　　NIPT的失败情况，医院人品的试金石？
　　前面讲了，胎儿DNA浓度太低（<4%）时，NIPT就会出错。双胎因为单独每个胎儿的DNA浓度更低， NIPT的失败可能性更高，据统计大约是单胎妊娠的3倍（1.7% vs 5.6%，doi.org/10.1002/uog.14690）。另外，双胎时因为母体体重增加较多、IVF胎儿采用的一系列干预，也可能是引起NIPT的失败率升高的原因。
　　不过在临床上，NIPT失败的场景并不常见。因为医生和孕妇并不懂实验。只要出现了实验失败，第一反应就是实验室技术不过关。常常会出现临床医生和孕妇合力声讨实验室的情况，讲道理也没用（当然实验室也可能确实有问题）。出现过几次以后，真话就没人愿意讲了，硬着头皮出个差不多的结果也是可以的，反正那个啥怎么说的来着，识时务者为俊杰。现实总是那么实诚（操蛋），好人是活不长的，原则往往必须给环境让位。
　　换个角度来讲，看一个地方技术好不好可以关注下NIPT重抽血概率。假如某实验室检测有效性特别高，个个都能做出来。那就说明这个单位要么临床能力不咋地还喜欢压制实验室、要么就是实验室不咋地说不上话，或者两边都不咋的。
　　最后补一句题外话，检测数据量的大小会显著影响NIPT准确率。一般来讲数据量越大，准确率越高。但也不能直接这么算，今天我们不详细讨论这个部分，有兴趣的可以翻看以前的文章，有解释。
　　还有，双胎中一胎死亡后，cfDNA在母亲的循环系统中仍可持续存在8-15周。主要导致NIPT假阳性率升高，目前的建议是在这种情况下别做NIPT，哪怕是plus。
　　7、双胎的流产风险
　　既往有综述统计了16篇论文3419例双胎妊娠的研究。统一显示接受羊膜穿刺术的双胎妊娠中胎儿丢失的合并率为2.4% (95% CI，1.4~3.6%)，而未接受羊膜穿刺术的双胎妊娠中胎儿丢失的合并率为2.4% (95% CI，0.9~4.6%)。从数据上看差不多，但从理论上推测，接受羊膜穿刺术的总体胎儿丢失的风险会高一些(OR 1.46)。 双绒毛膜妊娠的胎儿丢失率为2.3% (95% CI，0.9~4.1%)，接受羊膜穿刺术的单绒毛膜妊娠的胎儿丢失率为2.3% (95% CI，0.1~6.4%I)。
　　一般人总希望把流产怪到他人或环境头上，毕竟怪自己下不去手。不过统计结果表明，CVS的流产率和穿刺针是否经过宫内、或穿刺针的大小等都没什么关系。孕妇本人的基础风险以及胎盘位置、BMI、胎儿发育异常、如FGR等因素可能共同构成了流产的基线风险。
　　总体而言，双胎妊娠穿刺时，引起手术相关的胎儿丢失风险的大型、对照良好的研究数据并不充分。已发表研究之间的异质性、影响胎儿丢失风险的因素以及手术相关妊娠丢失定义的不同，使得双胎穿刺后胎儿丢失情况的评价缺乏有效的证据。
　　8、 超声异常与NIPT
　　NT增厚与NIPT
　　既往研究显示不论是靶向、普通NIPT、还是NIPT plus，NT增厚时只行NIPT相比穿刺+CMA至少会漏诊12%的遗传异常，包括微缺失、努南综合征等疾病。
　　与单胎妊娠一样，对于胎儿超声异常的双胎妊娠，不建议进行cfDNA检测。目前也不建议用于三胎及以上妊娠。 关于选择性减胎后双胎妊娠或更高级别妊娠的筛查表现，尚无可靠数据。
　　双胎间NT厚度差异
　　双胎之间NT厚度差异如果大于20%，一般认为可能和不良围产期结局有相关性相关。双绒毛膜妊娠中的NT差异增大相比单绒毛膜妊娠的NT差异增大，非整倍体和胎儿异常的风险都会更大。在单绒毛膜妊娠中，NT的差异可能是TTTS的第一个征象。
　　拖了好久，终于完成了。累了，就这样吧。我个人的观点是没有一成不变的方案，理论和现实全盘考虑之后，因地制宜吧。