择期PCI围手术期心肌损伤的中西医研究进展

　　随着冠心病患者的增多，PCI作为血运重建治疗闭塞性冠状动脉疾病的重要方法，广泛应用于重度冠状动脉狭窄的患者。研究发现〔1〕，围术期心肌损伤（PMI）在冠心病PCI術患者中发生率约33。因此，择期PCI围手术期心肌损伤的防治是一项重要课题。而现代医学虽发挥了主导作用，但仍存在一定的局限性，研究发现中医中药对防治围手术期心肌损伤具有一定的积极作用，因此探讨围手术期心肌损伤机制，充分发挥传统医学与现代医学各自优势，中西医结合防治围手术期心肌损伤尤为必要。
　　1围手术期心肌损伤定义
　　在2012年的第三版《全球心肌梗死新定义》〔2〕中，PMI定义为肌钙蛋白（cTn）在PCI术后48h内的异常增高。对于术前正常的肌钙蛋白（cTn），术后48h内明显升高5倍99正常参考值上限及排除其他致心肌损伤因素后术后cTn值升高5倍99正常参考值上限，统称为PCI围手术期心肌损伤。同时应包括下列证据之一：有心肌缺血症状；心电图检查提示新的缺血灶；血管造影证实其为此次PCI术所致；影像学检查发现新的存活心肌的丢失或新发的区域性室壁运动异常。
　　2围手术期心肌损伤机制
　　2。1能量代谢障碍是先导〔3〕心肌缺血使线粒体受损、细胞代谢紊乱，致使再灌注后线粒体功能难以正常发挥，产能不能满足心肌代谢需要。
　　2。2钙超载是主导〔4〕缺血再灌注过程影响了细胞间离子交换通道，尤其是NaH、NaCa2交换机制，细胞外钙离子大量内流，同时缺血缺氧破坏了细胞膜，其通透性明显增高、线粒体受损等进一步打破了细胞内外钙离子平衡。细胞内超负荷的钙离子，影响了心室的舒张功能，严重者可引起舒张性心力衰竭，还可能破坏内环境引起酸中毒和诱发心律失常。
　　2。3氧自由基是重要组成部分围手术期PCI在缺血心肌得到供血供氧的同时，影响了细胞代谢，氧自由基明显增多。过剩的氧自由基会损伤血管、诱发心律失常，这可能通过破坏细胞结构的完整、影响细胞正常功能的发挥、改变其遗传物质、阻碍心肌兴奋收缩耦联机制而发生。
　　2。4血管内皮细胞损伤也是重要的一部分心肌缺血再灌注过程破坏了血管内皮完整性，内皮细胞大量分泌，同时炎症细胞与之粘附聚集，直接作用于心肌产生毒性作用，而冠状动脉痉挛收缩、血小板聚集，白细胞释放炎性介质等可能进一步加重原有的心肌损伤。研究发现〔5〕PCI术中、术后无复流，可能与中性粒细胞聚集所导致的毛细血管阻塞密切相关。
　　2。5细胞凋亡、坏死也参与了PCI围手术期心肌缺血再灌注损伤的发生发展。
　　3现代医学干预调护
　　3。1心肌具有自我保护的能力，即缺血预处理（IschemicPreconditioning，IP）〔4〕，表现为反复短暂的缺血发作增加心肌细胞对缺血缺氧的耐受能力。当缺血缺氧时，其耐受力的增强使心肌受到的损伤相对减轻。动物实验发现〔5〕药物可模拟心肌缺血预处理的能力，如腺苷、尼可地尔。IP的产生除了药物诱导外，还包括远距离后适应与低氧后适应，研究发现〔6〕，在恢复冠脉供血前，先对外周动脉（肢体动脉、肾动脉等）行闭塞再开通，或离体灌流心肌缺氧后，在恢复氧供前给予短时间低流量供氧，或给予数次短暂连续的缺氧供氧循环，均可产生类似IP的心肌保护作用。
　　3。2曲美他嗪可改善心肌的能量代谢，通过减少ATP生成过程中对氧的需要，预防氧自由基引起的膜损害而实现。心肌在氧含量较低的情况下就可得到相同的能量代谢，保证PCI术中心肌暂时缺氧时能量供给的同时，还改善了患者症状。此外，曲美他嗪还可抑制hsCRP的升高，减轻炎性反应〔7〕。
　　3。3PMI的发生离不开血管内皮损伤，炎症因子等聚集。他汀类药物〔8〕降低血胆固醇水平之外，还具有降低血液粘稠度、抑制炎症反应的功效，因此，他汀类药物可通过改善微循环、保护血管内皮而对心肌起到保护作用。
　　3。4研究表明，受体阻滞剂有PCI围手术期心肌保护的作用〔9〕，这可能与其具有负性传导、负性肌力作用，可控制心室率、降低心肌耗氧量，改善血流比等相关。
　　3。5PCI术的主要目的是压缩、消除粥样硬化斑块，而斑块的破裂、内容物的溢出等〔10〕可能阻塞远段小血管，引起血小板的激活、聚集，同时PCI术本身可能损伤血管内皮也会引起血小板的激活与聚集；研究发现〔11〕，斑块碎屑脱落及继发的血小板血栓所引起的微血管血流受损在PCI术后心肌损伤的发生发展中占据着重要地位。因此，抗血小板药物术后必须终生服用，术后1年使用氯吡格雷、阿司匹林腸溶片双联抗血小板药物是目前最常用的治疗方案，然而氯吡格雷容易发生药物抵抗，研究发现〔12〕，磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑，也具有抗血小板聚集作用，临床上亦较常用；PCI术中，斑块的碎屑加之血小板的激活聚集，可能引起微血栓的形成，同时支架作为异物，激活了凝血因子，因此必须短期给予抗凝药物如肝素。
　　3。6钙超载即细胞内过剩的钙离子在PMI的发生发展中占据着主导地位，因此，钙离子拮抗剂在防治心肌损伤中也发挥着重要作用。
　　3。7药物之外，PCI术中选择合适的器械如血栓抽吸导管与血管远端保护装置，改进操作技术等可有效减少心肌损伤。
　　4中医中药的运用
　　冠心病，在中医理论体系下，归属于胸痹范畴，而围手术期心肌损伤则是胸痹心痛病、真心痛的特殊类型。张仲景《金匮要略》首次提出胸痹之病名。早在《内经》时代，就对其病因病机作了相关论述，认为血瘀、外感、虚证等因素参与了其发生发展。如脉虚则血虚，血虚则痛；脉痹不己，复感于邪，内舍于心，心痹者，脉不通，烦则心下鼓等等。随着研究的深入，目前多认为胸痹的发生与外感寒邪、饮食不当、情志失调、年老体虚等相关。心脉痹阻为其主要病机，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。临床多表现为本虚标实，虚实夹杂证。本虚有气虚、阳虚与气阴两虚，标实多为血瘀、寒凝、痰浊、气滞等，多相兼为病。而气虚血瘀、痰瘀互结等证在临床上较为多见。
　　结合胸痹之病因病机，动物实验发现〔13〕，田蓟苷、淡竹叶黄酮、牛磺酸、黄连素等中药提取物，黄芪、丹参、益母草等中药，桂枝甘草汤、定心方、调脾护心方、健脾化痰方〔14〕等复方制剂可明显降低心肌酶与炎症指标，减轻心肌病理形态学损伤，对防治心肌损伤具有确切的积极效果。胸痹属本虚标实之证，PCI治疗前后，虚实病机处于复杂的动态演变过程之中。而辨证论治作为中医学的一大特色，临床研究发现中成药通心络胶囊、麝香保心丸、参松养心胶囊、参元丹胶囊、络脉疏通等均可能减少PCI围手术期心肌损伤的发生〔9〕。
　　胸痹，不通则痛，心脉痹阻为其主要病机，其发生发展离不开血瘀，因此冠心病心绞痛PMI可通过运用活血化瘀法得到一定的改善。如丹红注射液〔15〕能降低急性冠脉综合征患者择期PCI术后hsCRP、cTnT、CKMB值，改善其血管内皮功能，抑制血小板活化，改善心肌血流灌注，进而减少了围手术期心肌损伤，改善了患者预后，对心肌保护作用疗效确切。
　　5总结和展望
　　目前，在心内科冠状动脉介入治疗中PMI仍有很高的发生率。对于PMI的防治，西医西药虽占据着重要地位，但西药副作用较多，且有一定的局限性。而中医中药副作用较少，疗效持久，研究发现其对于PCI围手术期心肌损伤具有一定的保护作用，可明显改善患者预后。因此，探讨中西医结合防治择期PCI围手术期心肌损伤具有重要的意义，可为临床治疗提供一定的参考，然而由于目前缺乏高质量、大样本的中西医结合防治PMI的临床研究证据，其怎样结合有待于进一步深入研究和证实。