循证管理理论中医院管理的应用

　　摘要：循证医院管理模式是把循证管理运用在医学，寻找最科学、最合理的依据,并应用到医院管理上的科学新思维模式和管理方法。既往医院在管理上存在组织架构不清晰、经验性管理等问题，通过等级医院评审机制这一机遇，促进各级医院推进循证医学管理理念的践行。建立纵横组织架构体系、贯彻循证管理理念及循证管理方法的推广，实现数据支撑循证医学管理的效果。
　　关键词：循证管理;质量管理;组织重构;数据平台
　　1引言
　　循证管理是以证据为基础的管理方法，尽量利用更合理、更深入的逻辑，充分援引事实，帮助领导者更出色地完成自身工作。循证医院管理模式是在循证管理体系下，寻找最科学、最合理的依据并应用到医院管理上的科学新思维模式和管理方法。强调效果与效益的统一，是目前医院管理者追求的管理模式。医院评审是一种医院质量评估制度,判定医疗机构满足质量与管理体系标准的符合程度。应用聚焦法、系统追踪法、个案追踪法、DRGS评价、遵循PDCA循环原理，结合大数据分析等方法，来强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，是循证医学管理理念的生动运用。目前各级医院践行循证医学管理的现状并不理想。特别是三、四线城市的医疗单位，经验管理与循证理念并不契合，存在组织架构对循证医学管理支撑不够、管理方法和管理工具运用不到位等问题。探讨并有效解决这些问题，有利于传统的医院管理理念向循证管理理念转变，从而促进医院管理的现代化。
　　2循证医学管理理念在医院管理的运用
　　江西上饶市三甲医院通过对该院借助循证医学管理理论，实现了组织架构重组，理顺管理流程，打造出闭环管理链条，提升了管理效率。在等级医院评审外力的推动下，该院深入贯彻循证医学管理理念，改变了原来职责归属模糊的组织架构，利用数据平台印证了循证管理后的成效。该院于2013年按照《三级综合评审标准文件汇编》要求，投入三级综合医院复核评审的准备工作，经历了动员、完善规章制度、学标贯标培训、自我评价持续改进到迎评五个阶段，并在2016年11月底复评顺利通过。在三年准备过程过程中，医院整体实现了自我运转的体制、机制支撑。
　　3以循证管理理念为基础，建立有效协同和分工清晰的组织架构
　　建立三级质控架构体系。从医院层面，完善院级、职能部门、科室三级质量管理体系，制定相应的职责和活动宗旨，发挥管理医院的作用。医院质量与安全委员会是医院质量与安全管理的专门机构，院长作为组织协调的最终决策者，协调医院各职能部门挂靠的其他相关委员会的工作，督促各管理委员会各司其职，按照医院总体质量与安全的管理目标，推进医院质量与安全的持续改进。设立了质量管理科，负责数据收集整理、沟通协调、组织督查等工作。每月收集数据、每季度分析数据。平均住院日、平均费用、出院人数、死亡人数、药占比、耗材比以及分级手术量等指标，都会推送到相关部门和科室，为其负责人提供各项指标的周期数据，查看趋势。管理部门挖掘分析数据，发现质量管理中暴露的一些问题，多维度分析问题，及时解决问题。临床医技辅助科室设立了兼职质控医师及内审员，质控医生协助科主任完成科室质量管理工作，每个月召开的科室质量分析会。科室质量分析会分析科室各项医疗指标，着力解决科室存在的质量问题，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。由于质量分析会以数据说话，以事件为依据，这样在工作中更容易达成共识。科室评审员亦在评审工作中发挥良好的协调作用，在评审办公室和科室之间搭起一座沟通的桥梁。对于全院性的普遍性问题，在医院三级质控的架构下，组织医院层面的关于质量与安全问题的系统追踪会，按照循证管理理念，运用质量管理工具，查找原因，提出整改措施，追踪整改效果，使传统的问题改变为程序化的持续改进。
　　4强化循证医院管理理念
　　在全院范围内实施大规模培训，共开展培训三十余场次，通过培训不仅使员工熟悉评审标准和评审内容，同时使循证管理的理念深入人心。质控医师和内审员还能熟练运用系统追踪、个案追踪等管理方法。质量管理科运用循证管理理念，调取三年来科室运营的质量指标，如平均住院天数、平均住院费用、重点疾病和手术量、药占比等等，结合同级别医院横向比较，制定医院质量与考核的体系，其数据涵盖基本医疗质量与安全的范畴，达到精细化和可量化。明确管理层次与考核部门，完善检查机制。达到数据来源于质量，又促进质量的良性循环模式。加强对评审条款的督导检查。遵循循证管理理念，从不同的角度对院科质量管理进行督导，用数据来说明持续改进有成效。考核数据反映的质量问题以季通报形式及时传送到科室、质量管理部门和院领导手中，提高了质量管理的透明度和公信力，促进了各层级之间的有效沟通，不仅使发现医疗质量问题的速度大幅提高，并且有利于问题的快速、有效解决。
　　5应用循证管理的方法
　　5.1质量管理工具理念和使用的推广《中国医院评审实务》《三级综合评审标准文件汇编》中提出在医院评审极医院持续改进质量的过程中合理应用PDCA循环管理法、追踪方法、品管圈和根本原因分析等管理工具。因为它具有系统性、连续性、整体联动的特点，能有效防止评审后质量滑坡，帮助医院提高管理水平，持续改进医疗服务质量。该院通过医院实际应用后的调查分析，提出了管理工具的应用模式，有利于掌握和操作，具有广泛的应用价值，帮助医院构建持续改进质量的常态化模式。5.2运用多重方法实现方法实践的全覆盖在围评期，该医院应用聚焦法、追踪法、DRGS评价、文档检查、人员访谈、现场查看、明察暗访、数据分析、社会评价等方法进行全方位预评审评价。多种方法的综合性运用较为客观地反映出医院整体运行状况，促进医院从多角度进行管理，实现全面可持续发展。同时，医院各科室还参与质量管理工具运用的比赛，加深了管理工具的理念在全院医护人员的认知度及运用的可持续性。5.3运用数据平台载体开展医院质量管理工作大数据的理念不止在于医院的管理，亦是整个目前社会各行各业发展中最为关注的。医院管理对于质量控制要重依据、重循证、重数据。要透过数据发现问题、依靠数据做出决策，才能切实提高医院医疗质量。介于质量数据平台的载体尤为重要。按管理要求，医院的数据平台分为三个等级：一是院长管理平台，二是职能部门管理平台，三是业务科室管理平台。院长通过管理平台可以全面地掌握医院的质量管理状况，既可以对关键质量指标进行实时监控，又方便对历史数据进行统计分析，以供发现质量问题、及时督促相关部门进行改进。职能部门管理平台，主要通过业务管理、护理管理、人力资源管理等方面进行医疗质量监控。业务科室管理平台则提供实时预警、质量监控、科室质量文档等资料信息，供各个科室查阅对照。目前大部分的医院的信息系统建设尚未能达到临床管理的需求，也是今后管理发展的一个方向。
　　6运用循证管理模式后医院取得的效果分析
　　6.1三级医院医疗质量管理的数据效果印证门诊与住院频次及患者成本均出现明显变化。该院的平均住院天数从12.3天下降到9.9天，手术台数由9648台到13366台，住院均次费用由10706元下降到10392元，门急诊人次数、住院人次数都有增长，特别是抗菌药物使用强度由50%下降到37.89%，门诊抗菌药物处方使用比例由23%下降到16%，呈正向趋势改变。部门协同发现并处置问题的效率及效果有效提升。运用系统追踪方法学用于强调不同又相互关联各环节之间的配合和协调，找出各环节中潜在的问题。学会多部门协调、联动开展系统追踪会，成功运用于对临床质子泵抑制剂使用的管理上，发现问题——提出问题，寻找数据——组织讨论——头脑风暴、寻找真因——制定措施，由多部门共同协调参与督导，质子泵抑制剂的合理使用有了很大的提高，不合理率从55.8%下降至27.5%，改善了临床不合理用药的情况，达到预期目标。医院服务品质明显得到提升、流程更为优化。践行医院评审的内涵从终末质量管理向环节质量管理过渡，规范服务行为，细化服务环节，优化服务流程。拥有了良好的门诊导医、急诊预检分诊、优化的急救绿色通道等等，提供了人性化、亲情化、精品化服务模式。6.2二级医院在践行循证医院管理理念中成熟案例在该市三甲医院的推动带领下，部分二级医院陆续进入二甲医院的复审工作，该三甲医院运用循证医院管理理念进行内审，引导了整个市县区域的医院管理的进步。例如，在既往医院经验性管理中，抗菌药物的监管大家都比较重视，但是危化品对于医院的重要性一直被忽视。通过循证医学管理理论应用，多角度、科学化管理，危化品管理得到更多重视和关注。以某二级甲等医院关于危化品管理的改进为例。2017年年初，等级医院评审专家组在检查过程中，发现该二甲医院危化品的管理存在问题：比如设备科、病理科危险品的存放不符合规范要求，瓶装氧气存放间堆放杂乱，无出入库明细。根据二级医院评审条款6.8.7.3中的提出，需加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施；定期进行巡查，专人负责。针对专家组提出的问题，医院立即组织成立危化品管理委员会，召开危化品管理质量改进会。委员会成员通过走访调查、收集资料、问卷调查、开会讨论等各种方式厘清危化品管理现状。清点医院危化品目录，确定医院所存在的危化品的种类及所存放分布的科室。在27个使用和存储危化品科室进行危化品相关知识问卷调查，发现37%工作人员对危化品的相关知识匮乏，54%的工作人员对危化品一般了解。使用危化品的科室在医院占比较高，表明危化品管理是个全院性的问题。科室无专人管理、无基数管理；领用、存储科室危化品摆放随意，与其他物品混储现象普遍；科室未粘贴提示存放危化品的醒目标识，存在较大安全隐患。通过对科室的调研询查，发现危化品管理亟待改善。医院立即召开会议，运用头脑风暴法对人、机、料、法、环、测六个方面进行分析、找到问题症结。提出切实可行的改进措施，并确定责任部门及完成时间。建立目录、加强培训、现场指导、追踪考核，特别是重点监管科室。针对各危化品存储条件，设立专门存放位置及橱柜，粘贴分类标识、提示标识、分类标签。加强领用、库存及空瓶的登记与交接。经上述改进后，27个储存和使用危化品科室，《危化品管理制度》上墙，100%科室实行基数管理，经过培训，全院医、护、工人员对危化品管理相关知识有了解，专管人员经过培训和现场指导全部通过考核，100%的科室指派专人管理，90%的科室按储存要求分类专门存放，100%的科室统一危化品领用登记，100%科室粘贴分类标识、提示标识、分类标签。通过该案例，展示了循证医学管理理念在提高医院管理水平实践中的贡献。本文通过分析该案例整个践行过程，剖析循证理论应用，医院科学的管理架构体系，及循证管理方法学的运用。深入总结循证医院管理理念与方法的实践做法、管理绩效与限度，研究将经验复制与推广至其他同类医院的可操作性，从而为兄弟医院提供有效参考。该研究把循证医学管理与等级医院评审相结合，用循证管理理念来解读条款，是理论和实践的有效匹配。在此基础上，重点分析某市三甲医院践行循证医学管理、顺利通过省卫计委等级医院评审已有的探索及其成效，对到来的市县区二级医院评审提供可参考的路径、举措，为新的医院评审周期下推进循证医院管理提供重要借鉴。同时在践行循证医学管理理念的进程中，课题组成员均成长为市等级医院评审专家组成员，其中一名成员进入省级评审专家库。为全面提高医院管理的质量和水平，医院管理者不应局限于局部和表面的改变，而应根据医疗机构与本地医疗情况的特点，科学创新管理模式，从循证医院管理的思想、方法入手，逐步改变管理理念、管理方法及管理模式。管理者要借鉴传统管理模式的经验与教训，结合本单位实际情况，与循证管理方法相结合，探索既有前瞻性又具现实意义的管理路径，形成一套成熟、完善的医院管理体系。循证医院管理代表了现代医院管理的发展趋势，为提高医院的管理水平，须有序推进循证医院管理方法。医院管理应该顺应循证管理趋势，根本目的在于更新医院管理理念和模式，确保医院可持续发展，适应和满足医疗市场的需求。
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　　作者:江小波陈丽霞李俊程涛单位:上饶市人民医院