发达国家政府购买社区公共卫生服务的可借鉴之处

　　发达国家政府购买社区公共卫生服务的可借鉴之处
　　一、强化公共卫生职能，加大政府对社区卫生服务的投入
　　公共卫生是预防性的，一般能够以较少投入获得较高的保健效果，因此，政府应当重视并强化公共卫生职能。由于社区卫生承担了较大部分的公共卫生职能，政府重视公共卫生职能，必然要加大对社区卫生服务的投入。
　　二、根据居民需要与经济社会发展状况确定购买内容
　　政府购买哪些社区公共卫生服务项目主要取决于两个因素：一是居民的健康需求，二是政府的财政支付能力。政府要根据居民需要与政府财力来决定购买内容。
　　目前，我国各地政府按照中央的规定购买国家基本公共卫生服务项目，主要包括健康档案、健康教育、预防接种、传染病报告与处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压病患者健康管理、糖尿病患者健康管理、重性精神病患者管理、卫生监督等。涉及的项目虽然不少，但问题在于内容相对较少，保障水平较低。如对高血压、糖尿病患者管理及老年人保健等项目，政府购买的服务仅仅是体检和跟踪，相关的治疗不包括在内。而在西方发达国家，政府一般按照居民需求与政府财力来决定购买内容，购买项目较多，保障水平较高。在英国，政府除了购买常规的妇幼保健、健康教育、精神卫生、慢性病控制、老年人保健、儿童保健、建立健康档案、免疫接种等项目之外，还购买伤残人士保健服务。即便是常规的公共卫生服务项目，其子项目也较多。如儿童保健包括了营养、计划免疫、预防保健、五官保健等，妇女保健除了孕期和围产期保健以外，还包括青春期保健。新西兰政府除了购买常规的公共卫生服务，还购买了生殖健康保健、临终关怀的服务项目。各国的老年人保健除了包括一般的慢性病筛查与体检，还包括慢性病治疗与控制。有些国家还根据实际购买一些具有特色的社区公共卫生服务，如新西兰政府购买了毛利人等少数民族健康服务，澳大利亚政府购买了土著人健康服务，美国一些地方政府还购买药物滥用治疗方面的服务。此外，有些国家如英国，政府还通过各种途径和方式了解公众需求，进而决定要购买的卫生服务内容。
　　西方发达国家的经验启示我们，随着经济发展和政府财力的增加，政府应适当增加购买内容。对于我国政府来说，应尽量扩大国家基本公共卫生服务项目的内容和范围。当然，各地经济社会发展程度存在一定差距，中央规定的项目是最低要求。相当大一部分地区可以在“规定项目”的基础上增加“自选动作”。如扩大免疫接种的范围，增加心脑血管病防治、肿瘤防治、牙病眼病防治等项目。针对目前各地已经购买的项目内容，如高血压、糖尿病、高血脂等慢性．病管理，要适当增加服务内容，除了筛查、体检、跟踪等内容之外，适当增加治疗方面的服务内容。针对儿童保健、妇女保健、老年保健等服务项目，也可以适当增加服务内容，如增加儿童心理健康、生殖健康、女性青春期保健等方面的服务内容。各地也可以根据当地居民的特殊需要，购买一些地方病服务、特殊职业病防治服务以及少数民族特色服务。在确定政府购买项目内容时，可以借鉴发达国家的经验，吸引公众参与，更多地了解公众需求。如引进第三方机构，定期对居民的健康需求作出评价，根据社区居民的健康需求，科学合理地确定政府购买的内容。总之，要根据居民健康需求的提高和政府财力的增强不断增加购买项目，提高社区公共卫生服务的保障水平。
　　三、根据实际情况选择购买方式
　　政府购买实质上是一种合同安排，是将卫生服务的购买与提供分离，实行合同管理，按绩效付款。政府购买社区公共卫生服务主要有合同外包和内部合同两种方式。具体采取哪种购买方式要根据卫生体系的现状来决定，但不管哪种购买方式，其实质都是购买与提供分离，实行合同管理，按绩效付款。
　　根据发达国家的经验，政府具体采取哪一种购买方式，最关键的是要看卫生体系的情况，也即各地卫生资源的分布情况。在市场竞争缺乏的地方，则内部合同较为合适。如在上海，政府财力较强，绝大多数社区卫生服务机构都是公立的，因而市场竞争相对不足，不适合合同外包，而只是在公立卫生体系内部进行购买与提供分离，按绩效付款的模拟市场体制。在卫生市场有一定发展，存在一定市场竞争的地方，则可以采取混合购买模式。如在山东、安徽等地，除了公立社区卫生服务机构之外，市场上还有一定数量的民营社区卫生服务机构，因而，政府采取的购买方式既有合同外包也有内部合同。在卫生资源丰富、市场竞争充分的地方，合同外包就有实施的基础。目前，我国具备这一条件的地区相对较少。需要注意的是，政府可以根据卫生服务体系的实际情况选择合适的购买方式，但并不等于这种购买方式就一定能成功。政府购买的成功还依赖于考核机制、补偿机制、监管机制等其他一系列因素的顺利运行。早期，苏州采取了以合同外包为主的购买方式，绝大多数服务提供机构都是民营的，但之后由于补偿、监管等机制不完善，出现了民营社区卫生服务机构过度追求经济利益、公益性淡化的问题，最后不得不实施“逆向合同”改革，由政府公立机构提供来代替。另外，当前我国基层医药卫生体制改革的一个重要目标是确保卫生服务的公益性。在这一政策背景下，一些地方逐渐加大政府在社区卫生服务领域的主导作用，增加公立社区卫生服务机构的数量，缩减民营社区卫生服务机构的数量。然而，简单地由合同外包退回到政府权威机制并不一定能够确保改革成功，因为政府权威机制具有垄断和低效率的特点。因而，对许多地方来说，在加强政府主导，确保社区卫生服务公益性的同时，要逐渐完善内部购买机制，严格将购买与提供分离，按绩效付款，从而调动公立社区卫生服务机构的积极性。
　　四、合理补偿服务提供者
　　在购买机制下，政府要合理补偿服务提供者，调动服务提供者从事社区公共卫生的积极性，从而改善居民健康状况。合理补偿服务提供者要求：选择恰当的补偿与支付方式，合理确定购买价格，及时足额支付服务提供者。
　　借鉴国外相关经验，各地政府要逐渐完善补偿机制，合理补偿服务提供者。一方面，要实现补偿方式多样化，综合运用按人头付费、按服务项目数量与质量付费，甚至是工资补偿等方式。某些按人口补偿的项目（主要是一些面向群体的服务，如健康教育、传染病控制）应按照实际服务人口进行补偿，有些适合按服务项目进行补偿的（主要是一些面向个体的服务如老年保健、儿童保健、孕产妇保健等）应按照服务项目的数量与质量进行补偿。另一方面，要合理确定购买价格。为保证价格确定的科学性和合理l生，摆脱利益关系的影响，可以邀请社会第三方对各项社区卫生服务的成本进行测算，将成本测算结果作为社区卫生服务价格界定的基础。购买价格既要能补偿社区卫生服务的成本，又不至于太高。价格太低，则社区卫生服务机构的积极性难以调动；价格太高，则财政资金的效益难以发挥。针对社区卫生服务中的国家基本公共卫生服务项目，由于国家有强制性的人均标准，对各地政府而言，人均公共卫生经费不得低于国家标准。但国家标准只是最低要求，各地应根据经济发展状况和政府财力逐渐增加相关投入，提高各类服务的购买价格。此外，政府要及时、足额地支付公共卫生经费，及时足额地发放各类各项考核奖励以及补助。这在心理学上称为“即时强化”，“即时强化”往往能够起到较大作用，大大激发服务提供机构的积极性。
　　五、完善考核与监管机制
　　政府购买就是按绩效付款，因此绩效考核至关重要。同时，政府购买并不等于政府放弃责任或政府责任的减少，政府还要加强对服务提供者的监管。政府可以设立相关机构进行考核与监管，也可以委托独立的第三方来进行考核与监管。无论采取哪种方式，政府都承担最终的考核与监管责任。
　　我国各地在购买社区公共卫生服务的过程中还存在考核与监管不完善的问题。近年来，广州、苏州等地社区卫生服务领域出现了“国进民退”的现象，一个很重要的原因就在于合同外包之后，政府监管不到位，导致民营社区卫生服务机构过度追求经济利益，公益性淡化。一些地方存在考核主体单一、绩效考核不严格，流于形式，或者考核结果不公开、应用不科学的问题。广州市就出现过个别区存在“公益性淡化，没有体现卫生服务公平性和可及性”等异常严重问题，但考核却合格的现象。而西方发达国家经过多年发展，已经在考核与监管方面积累了许多成功经验。总体来说，政府通过各种方式加强对服务提供者的考核与监管。英国目前实行政府监管与考核，但未来有向独立第三方监管与考核发展的趋势。英国卫生部下设保健质量监督委员会（简称CQC），负责监督所有卫生机构包括社区卫生服务机构的质量。CQC定期检查服务机构的质量，并将考核结果向社会公布，促使卫生服务机构主动改进质量，保证居民享受到高质量的服务。2011年以来，保守党和自由民主党的联合政府酝酿对卫生体制进行改革，主要思路是改革初级卫生保健基金会，用家庭医生联盟取而代之。同时，建立一个全国性的理事会来负责监管与考核家庭医生联盟的工作，理事会同时还监管医疗服务供给方的市场准入、退出、服务价格等，从而代替政府的卫生监管职能。按照这一改革思路，政府将退出卫生服务的微观领域，实现医疗卫生服务的管办分离。但改革阻力较大，进展并不顺利。美国地方政府在购买公共卫生服务的过程中，主要关注三项核心公共卫生职能：评估、保险和政策制定，将评估或考核作为卫生服务外包中政府的主要职能之一。与英美目前的考核与监管体制不同，澳大利亚一直实行第三方考核与监管模式。国家设有卫生服务标准委员会，依据一系列的标准体系对各种卫生服务机构的设施进行非官方认证，对社区卫生机构的服务质量也进行严格的监管和考评。澳大利亚政府将考核与资金拨付严格挂钩，从而实现了按绩效付款。
　　发达国家考核与监管的经验表明，政府要强化对社区公共卫生服务的考核与监管。对我国各地政府来说，一方面，要不断完善绩效考核工作，切实做到按绩效付款，从而调动服务提供机构的积极性。在考核主体的设置上，可以请独立的第三方对卫生服务进行考核，也可以由政府组织考核团，参加者包括政府卫生部门、相关专家学者、公众代表等。在对社区卫生服务机构进行年度、半年度、季度或月度考核之后，将每个机构的得分情况在媒体公开，让公众了解考核结果，促使社区卫生服务机构改进服务质量。在考核过程中，要逐渐完善现有的考核指标体系，增强考核标准的可操作性。如增加考核等次，适当拉开机构间的差距，并将考核结果与经费拨付严格挂钩，从而促使社区卫生服务机构改进服务质量，形成创先争优的局面。另一方面要加强对社区公共卫生服务的监管。短期内我国还不大可能实行第三方监管模式，仍主要由卫生部门及其下设的卫生监督部门来对社区卫生服务进行监管。卫生监督部门要按照相关政策严格社区卫生服务机构的市场准入和退出，加强日常监管，确保社区卫生服务的质量。一旦发现社区卫生服务机构有违规行为，应责令整改，情况严重造成重大损失的，则立刻取消其服务提供资格。此外，物价部门也要加强对社区卫生服务价格的监管，维护市场秩序和公众利益。