重症胰腺炎非手术治疗与护理

　　目的 探讨急性胰腺炎（SAP）非手术治疗的护理方法。方法：回顾性分析2005年1月-2009年10月49例急性重症胰腺炎患者非手术治疗的护理。结果SAP是病情凶险、并发症多的急腹症，非手术治疗及护理则可纠正其引起一系列早期病理生理改变，并取得满意治疗效果。结论 对SAP不再是单纯清除胰周及胰腺坏死组织的手术治疗。而主要是采用积极、有效、综合的非手术治疗与方法处理胰腺感染等并发症，并取得了满意的效果。
　　【关键词】重症胰腺炎：非手术治疗；护理；营养支持
　　重症胰腺炎（severeAcute Pancreatitis SAP），是由于胰腺的各种酶被激活和外溢，造成胰腺自行消化及胰腺周围组织发生的化学性炎症。它是外科常见急腹症，起病急，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身脏器功能损害，病死率高。近年来，由于对本病认识加深，治疗方法的改进和护理质量的提高，疗效已有明显的提高。我科自2005年以来共收治重症胰腺炎患者49例，其中19例通过非手术治疗与护理1-2个月均治愈出院，28例胆源性胰腺炎经非手术治疗与护理病情平稳后给予相应的于护理的相关经验总结如下。
　　1.临床资料
　　本组病人49例，年龄19-73之间，平均年龄45.7 1.2岁，男41人，女8人，均为急诊入院。其中胆源性胰腺炎28例，非胆源性21例。本组49例均出现腹痛、高血糖，ARDS8例，急性肾衰2例，休克3例。
　　2.治疗与护理
　　2.1饮食及营养支持
　　2.1.1禁食：是使胰腺处于休息状态的基本措施，食物刺激可使胰腺外分泌增加，从而可加重胰腺病变的发展，同时也可使稳定的病变复发。临床上一般禁食2-3周，病情严重者，可适当延长。
　　2.1.2全胃肠外营养（TPN）及静脉通道的护理通过TPN，可以使胰腺处于静止和修复状态，从静脉中输注白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸等，以增加其抵抗力，促使早日康复。在营养支持期间常见的严重并发症之一为导管败血症。因此，在颈内静脉置管及静脉补液时要严格无菌操作，定时对穿刺部位消毒换药，每周2-3次，如导管处敷料脱落、污染、潮湿则应随时更换，每日更换输液导管。
　　2.2药物的应用及护理
　　2.2.1生长抑素的应用：施他宁（生长抑素十四肽）是我科治疗胰腺炎的首先药物，其主要药理作用：抑制胃泌素、胃酸以及胃蛋白酶的分泌。减少胰腺的内分泌和外分泌。抑制胰岛素、胰高血糖素的分泌。一般常生理盐水60ml+施他宁6mg，24h微量泵持续泵入。常持续5-7天，首剂250ug经推，病人此时常有恶心呕吐、面色潮红等反应。因此在首剂推注冲剂量时应稀释后缓慢匀速注入。如果中途停药大于五分钟则必须再次给予冲剂剂量250ug静推，然后方可继续泵入。因此护士在更换药物时动作应协调迅速，以免时间过长。由于此药使用使用时维持时间较长，应选择较安全的静脉穿刺部位，加强中途巡视，确保每分钟的输入速度，以免影响疗效。
　　2.2.2抗生素的应用 因胆管疾患是胰腺炎发病的重要因素之一，因此对胆管炎的控制，有利于胰腺炎的治疗。另外胰腺炎可继发感染，所以抗生素常规应用是必要的。一般以革兰氏阴性菌感染的机会较多，故选择抗生素要有针对性。必要时根据细菌培养和药敏试验选用。在使用抗生素时，应注意使用剂量和时间。一旦感染被控制，应及时停药，以免造成二重感染。急性坏死性胰腺炎时，肠粘膜坏死脱落或长期禁食肠粘膜萎缩，肠粘膜的防御屏障受到破坏，再加上机体抵抗力下降，很容易导致细菌移位，出现胰腺及胰周的感染。常采用能用过血胰屏障的抗生素，如环丙沙星等，适于在胆汁内峰值较高的抗生素如第二代头孢。
　　2.3并发症的预见性护理
　　2.3.1 成人呼吸窘迫综合症（ARDS）是SAP出现的并发症之一，也是最严重的并发症，病死率很高。护士应密切观察病情，加强巡视，建立护理记录单，定时测血氧饱和度。以免及时发现低氧血症，尽早提供呼吸支持。决定预后的主要因素是早预防、早诊断、早治疗和早上呼吸机。
　　2.3.2密切观察呼吸频率及伴随率增加（30/min以上），呼吸困难者，考虑可能为ARDS早期症状，即给予半卧位，尽早吸氧，氧流量为3-5L/min。
　　2.3.4急性肾功能衰竭 其发生与休克有关，由于出血坏死性胰腺炎激肽酶等血管活性物质及一些胰腺坏死组织毒性产物，影响毛细血管渗透性，并影响肾小管对氧的利用而引起急性肾衰竭，发生时间多在发病前5d，以第3-4d的最多，故SAP时应保留导尿管，准确记录每小时尿量，连续的动态的观察尿量的变化。本组中出现急性肾衰竭2例，通过床旁血滤，均治愈出院。
　　2.3.5休克及水电解质平衡 建立有效的静脉通道，由于胰蛋白酶释放引起周围血管舒张，血浆蛋白丢失至组织间隙，致使有效循环血量下降。作为有经验的护士接诊时应立即建立两条或以上的静脉通道，及时纠正休克及水、电解质失衡，及时补充晶体物质和胶体物质，以改善和疏通胰腺和内脏的微循环。同时胶体液能提高血浆胶体渗透压，减少肺毛细血管渗出，改善氧合，保证重要脏器的有效血供，维持水电解质的平衡。在输液过程中护士应密切观察患者心率、血压、呼吸变化及有无口干，皮肤弹性下降等。如患者出现软弱无力、手足麻木、抽搐、口渴、烦躁等，可能与水电解质混乱有关，应立即汇报医生配合处理维持水电解质平衡。本组3例早期休克病人，积极抗休克，均得到纠正。
　　3.讨论
　　通过对49例重症胰腺炎非手术治疗与护理，能够有效地避免并发症的发生，根据回顾性治疗与护理分析结果，我们认为，对于病变范围广，程度重，经过重症胰腺炎非手术治疗与护理，绝大多数可以顺利渡过急性期，使全身情况趋于稳定后再处理后遗症手术，这样手术方式更具针对性，手术更为安全，即达到了治疗的目的，又将创伤降到最低程度的局限性，使死亡率和并发症率明显下降。
　　【参考文献】
　　[1]李宝华.非手术治疗重症急性胰腺炎【J】.中国实用外科杂志，2009；19（9）：529-531.
　　[2]张文俊，李兆中，许国铭，等.早期空肠营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用【J】.胰腺病学，2007，2（4）：208.
　　[3]于绍平，裘阿芳，王京芬.经鼻肠管空肠内营养支持的护理【J】.肠外与肠内营养，2008，10（4）：252.
　　[4]全竹福，黎介寿.重症急性胰腺炎患者的营养支持【J】.中国实用外科杂志，2008，18（12）：725.
　　[5]使海安.重症胰腺炎【J】.疑难普外科学.2001.7：545.
　　[6]杨春莲.急性胰腺炎及护理【J】.国外医学（护理分册），1999：18（5）：223.
　　[7]米斌，孙家帮，周继盛，等.262例重症急性胰腺炎的治疗经验【J】.中华神经外科杂志，2009，7（3），178-179.
　　[8]金京星，李善福，许敬锦.胰性脑病的临床观察与护理【J】.护士进修杂志，2008，18（3）：258.