感染性休克患者的治疗体会

　　感染性休克因为早期的认知不够，外科手术时机的选择不确定，病死率较高。对感染性休克患者早期充分液体复苏可降低病死率，改善血流动力学状态，逆转器官功能损害并且预防多器官功能衰竭的发生。本文就感染性休克的治疗体会进行了如下综述。
　　1感染性休克的概念
　　感染性休克是指重症脓毒症患者在给予足量液体复苏后，低血压仍然存在，同时有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压缓解，但低灌注或器官功能障碍仍持续存在，可以被认为是严重全身性感染的一种特殊类型。感染性休克常呈进行性发展，后期常造成多脏器损害。感染性休克多见于急性坏死性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻和烧伤等患者。丁艳辉等在重症胰腺炎并发感染性休克10例分析中，总结了60例急性胰腺炎患者的治疗体会，重症急性胰腺炎(SAP)是多种病因引起的胰腺局部炎症、坏死和感染，并伴全身炎症反应和多个器官功能损害的外科急腹症，并发症多，感染性休克是胰腺炎重症标志之一。对于SAP合并感染性休克时，早期液体复苏，维护组织供氧，降低炎症介质释放及清除炎症介质，维护各脏器功能尤为重要。急性胰腺炎合并感染性休克时均存在多脏器功能损害和凝血紊乱。吕志峰对急性肠梗阻26例临床诊治中分析:急性肠梗阻是外科常见的急腹症，急性肠梗阻常并发肠管水肿、缺血、坏死，液体大量丢失及感染性休克等。肠梗阻的病变是一个逐渐进展的动态过程，准确判断手术时机，结合抗感染、清除炎症介质、液体复苏等治疗，减少死亡率。
　　2感染性休克的基本治疗方法
　　2. 1早期液体复苏尽早发现，尽快进行积极的液体复苏。液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mm Hg。液体复苏可分为扩容输液和维持液体，扩容输液一般选用等张含钠液体10-20 ml/kg，在30 min内输人;继续输液:根据估计的脱水程度或首次快速输液后的反应。关于液体种类，是胶体性还是晶体性液体，输注白蛋白对感染性休克有益，因经乙基淀粉导致急性肾损伤的可能性大，故感染性休克患者不易输经乙基淀粉。王静观察了患者的临床表现、实验室检查结果和治疗结果，得出结论:早期诊断，及时补液是降低婴幼儿及儿童感染性休克病死率的关键。
　　2. 2抗感染治疗应对所有感染性休克患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具或对仍存在微生物感染的源头控制。在确认感染性休克或严重全身性感染尚未出现感染性休克时，在1h内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用。
　　2. 3维护组织供氧吸氧可以有效改善血氧浓度，纠正组织细胞缺氧状态。特别是在休克肺的发生时，给予机械通气治疗，以高呼气末正压氧气输人为原则，以减轻肺水肿，提高肺的弥散功能，从而改善血内氧分压。
　　2. 4血管活性药物的应用感染性休克患者组织器官灌注严重不足，在液体复苏基础上休克难以纠正，仍有低血压或明显灌注不足表现者，可考虑使用血管活性药物以升高血压、改善组织灌注。常用的药物包括去甲肾上腺素、多巴酚丁胺和肾上腺素。感染性休克首选去甲肾上腺素。周镇光等研究表明，感染性休克患儿加用654治疗能有效地逆转低血压，缩短休克纠正的时间，改善患儿的休克症状，可作为治疗感染性休克的有效药物之一。
　　2. 5糖皮质激素可以促进儿茶酚胺的生物合成，改善血管通透性，增加血管加压素、血管紧张素及内皮素等物质的血管收缩作用的效果，增加感染性休克时循环系统对儿茶酚胺类药物的敏感性。对感染性休克推荐使用小剂量糖皮质激素，一般宜选择氢化可的松，200-300 mg/d，分为3-4次给予，持续输注不超过3-5d。当患者不再需要升压药物时，应停用糖皮质激素治疗。季宪飞等糖皮质激素在感染性休克治疗中的作用和评价中总结到:小剂量的糖皮质激素并没有降低感染性休克患者28 d病死率，却增加二重感染，糖皮质激素在感染性休克中的应用的安全性和有效仍存在争议。
　　2. 6胰岛素治疗危重症患者会出现应激性高血糖，应用胰岛素强化。血糖控制在10 mmol/L左右与4.4-5.6 mmol/L的结果对重症患者和脓毒症患者生存率无差别，应使血糖控制在7.8-10.0 mmol/L。持续监测血糖水平是必要的，以避免低血糖对脑等重要器官造成损害。
　　2. 7重组人类活化蛋白C(rhAPC) rhAPC是一种内源性的抗凝血物质，有研究证明其可以通过减少嗜中性粒细胞释放某些细胞因子而有抗炎作用并促进纤维蛋白溶解，对抑制血栓形成有一定作用，但因具有易导致出血等副作用，rhAPC主要适用于无出血倾向并有高死亡风险因素的患者。
　　2. 8连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗可清除感染性休克发展过程中出现的促炎及抗炎介质，故对感染性休克治疗有一定效果。
　　2. 9其他治疗镇静、镇痛及神经肌肉阻滞剂的应用;预防深静脉血栓形成;预防应激性溃疡发生等。
　　3讨论
　　感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，患者病情变化快。早期缺乏特异性的症状和体征，当出现一些非特异性的症状和体征应引起高度重视，如心动过速、烦躁不安、面色苍白、呼吸加快、四肢湿冷、肢端发缉、尿量减少等。感染性休克早期应加强监护，重视早期表现，密切观察病情动态变化，早期诊断，早期充分的液体复苏，早期逆转休克，选择有效的抗生素控制感染，对于常见的急性重症胰腺炎、急性肠梗阻、烧伤等外科中的感染性休克，早期治疗极为重要，主要措施为迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物，抗生素和激素的应用，必要时持续血液净化治疗，防治多器官功能障碍综合征的发生。早期诊断是提高休克抢救成功率的关键。刘少清在重症急性胰腺炎35例治疗体会中，对非手术治疗20例和手术治疗15例的观察分析，巧例患者中3例死亡，死亡原因2例为急性呼吸窘迫综合征(CARDS), 1例为感染性休克。非手术治疗20例，18例通过全身支持治疗及系统药物治疗等综合治疗后痊愈，正确把握手术适应证，合理运用综合治疗，才能提高急性胰腺炎患者的生存率。
　　总之，应该加强对感染性休克的早期诊断、早期治疗，进行及时、有效和全面的治疗，降低病死率、改善预后。