痛风患者用秋水仙碱降尿酸？小心过量易中毒且无药可医

　　患者一天吃三片秋水仙碱降尿酸
　　我的诊室，也算是半个我的空间，尤其是在我上班的时候。诊室不大，我每天就在我的桌椅旁，等待着痛风患者的就诊。
　　每一位痛风患者都有自己的故事，可我没有酒。有些痛风患者明知喝酒不利于降尿酸却还是不戒酒，有些痛风患者却不知降尿酸为何物。
　　有些人曾经来过我的诊室，有的带着怒意离去，有的带着笑意，而有的却带着惑意。比如今天来的这位何先生，他42岁，有些胖，急性痛风性关节炎发作。＂最近有没有吃药降尿酸呢？＂
　　＂以前一直在吃，但是最近没有吃。＂
　　＂吃的什么药呢？＂
　　＂秋水仙碱，一天吃三片。后来发现尿酸降不下来，就没吃了。＂
　　我有些惊讶，何先生居然将秋水仙碱这种药物当作降尿酸的药物在吃。因为在我的认识里，多数患者都知道秋水仙碱是在痛风急性发作时所使用的抗炎镇痛药物；而且仅仅是对于痛风，对于其他关节炎并没有这样的作用。
　　但我的认识是错的，因为何先生就在告诉我 ，他以为秋水仙碱是降尿酸药物。为什么会有这样的认为呢？大概和不少人认为只有非布司他能降尿酸一个道理。
　　秋水仙碱是痛风急性发作的一线用药急性痛风发作可以使用秋水仙碱
　　事后我想了想，何先生认为秋水仙碱是降尿酸药，大概是因为在此之前，他急性痛风发作时，已经有医生给他用了这种药物；而且确实秋水仙碱能够为他止痛。
　　也就是说，何先生还是不了解痛风急性发作时的病理特点和秋水仙碱的作用机制。痛风急性发作，已经不单单是尿酸高的问题，而是长期尿酸居高不下，在关节等部位沉积，尿酸盐结晶引起的关节部位的炎症反应。
　　高尿酸血症向痛风的进展
　　是关节局部的炎症反应导致了关节出现了红、肿、热、痛的典型症状，而不是单纯的血尿酸超过420μmol/L就能让患者痛不欲生。
　　所以，在痛风关节炎急性发作时，医生首先主张的是抗炎镇痛治疗，而不是降尿酸治疗；只有疼痛消失后，才进行降尿酸治疗。
　　可见，对于急性痛风性关节炎的治疗，是及时控制受累关节的炎症。而不少痛风患者认为这个时候降尿酸是首选，当然是反其道而行之会让病情加重。
　　老刘我也不建议这个时期立刻服用降尿酸药物，因为它没有抗炎止痛的作用。但是如果已经服用降尿酸药物，也不需要停药，而是尽量维持＂不增量、不减量＂的原则。
　　痛风的药物及其分类秋水仙碱只能止痛不能降尿酸
　　秋水仙碱是如何止痛的呢？其实秋水仙碱是痛风的＂试金石＂。在上世纪痛风这个疾病还不为大家所熟知时，如果怀疑是患上痛风，医生可能会采用秋水仙碱；如果服用秋水仙碱以后不疼，那么就要考虑是否患上痛风。
　　秋水仙碱治疗痛风的历史并不短。在2000多年前确实还是治疗痛风的首选用药；直至1820年法国科学家从秋水仙球茎中萃取出来生物碱后，这种药物便一直用于急性痛风性关节炎的治疗。
　　但是由于其有效量和中毒量比较接近，约80%以上的患者在治疗急性痛风时服用秋水仙碱出现腹痛、腹泻等消化道中毒症状，也就限制了该药在临床上的广泛应用。
　　不同适应证患者使用秋水仙碱发生任何不良反应事件风险
　　也有痛风患者在我的诊间质疑：＂医生，秋水仙碱有毒，您能不能给我开其它的药物？＂对于该药的使用，我在后面也会说；现在我们先来了解一下这个药的止痛机制。
　　前面我已经说过，痛风急性发作是因为尿酸盐结晶沉积在关节腔内引起的。那么是如何引起的呢？首先尿酸盐结晶对于人体来说就是＂天外来客＂，即便它已经在关节腔内沉积较长时间；但是一旦有相关诱因导致尿酸突然升高或突然降低，那么尿酸盐结晶就会出现剥落的情况，这自然也就会导致人体内的免疫系统＂调兵遣将＂，务求将其消灭或驱逐。
　　也正是因为痛风急性发作的机制，我们才将痛风归于风湿免疫性疾病的行列，也才在患者求医时告知到风湿免疫科就诊。我们的免疫系统在趋化因子的＂指挥＂下派出免疫细胞，向尿酸盐结晶沉积的关节部位＂吹响集结号＂，将尿酸盐结晶吞噬并不断释放大量的炎性因子，从而导致关节部位出现炎症，急性痛风性关节炎发作。
　　痛风急性发作的机制模型
　　假如在这个时候，有什么能够阻止趋化因子的指挥或者免疫细胞的攻击，那么就能阻止急性痛风性关节炎的发作。秋水仙碱恰恰具有这样的作用：（1）秋水仙碱可与白细胞微管蛋白的亚单位结合形成二聚体，阻止有丝分裂纺锤体的形成，同时影响胞内细胞器移动和物质转运，阻止趋化因子的释放，让多形核白细胞的游动、趋化、黏附及吞噬活动降低；（2）秋水仙碱可以抑制酪氨酸的磷酸化和白三烯LTB4的产生，从而达到消炎镇痛的目的；（3）秋水仙碱可以适当抑制巨噬细胞NALP3炎性体活化，从而抑制IL-1β的生成和释放，减轻尿酸盐晶体诱导的急性炎症反应。
　　也就是说，秋水仙碱既能够破坏机体免疫系统的＂指挥系统＂，也能阻止部分＂军队＂的作战能力。这样炎症的＂火＂就不容易烧起来，从而达到消炎止痛的目的。
　　秋水仙碱止痛注意事项使用秋水仙碱不仅剂量小而且要趁早
　　从秋水仙碱的原理和作用来看，我们应该知道，如果是已经开始的炎症反应，尤其是急性痛风性关节炎达到高峰时，秋水仙碱并不能起到太大的作用。因为该药并不能阻止已经发生的炎症反应。
　　也就是说，使用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎抗炎镇痛时，首先就要注意使用越早越好，发病12小时内启动治疗自然好；发病24小时内应用效果明显；发病36小时后再使用秋水仙碱恐怕就没有多少作用了。
　　这也是为什么不少患者认为秋水仙碱治疗急性痛风并没有太大作用的原因，因为用迟了。
　　那么，为什么不少人在使用秋水仙碱时会有消化道中毒的症状呢？这一方面固然是因为其本身的毒性，另一方面还是因为传统的用法。对于秋水仙碱传统的用法是初始口服1mg，然后每小时0.5mg或1mg直到症状缓解，每日最大可以达到6~8mg。
　　秋水仙碱使用过量的症状表现
　　如此大的剂量，难免就会导致恶心、呕吐、厌食和腹泻等胃肠道反应；而且因为秋水仙碱是细胞有丝分裂强抑制剂，毒性大，一旦过量就缺乏解救措施，也就是说中毒后没有＂解药＂。那么如果出现吃了秋水仙碱拉肚子怎么办？一般没有办法克服，停止服用该药后便可改善。
　　新的研究结果显示，小剂量秋水仙碱治疗痛风同样可以。现在使用秋水仙碱，临床治疗方案是在急性痛风性关节炎期，首次1mg，1小时后再用0.5mg，12小时后改为0.5mg，每日1~2次，连续用药直到症状缓解。
　　需要注意的是，根据新秋水仙碱说明书：育龄期妇女或其配偶在开始治疗前3个月、治疗期间及停药后3个月内应采用有效的避孕措施；妊娠期及哺乳期妇女禁用。
　　国家药监局修订秋水仙碱片说明书痛风降尿酸治疗期也可使用秋水仙碱
　　在纠正了何先生对于秋水仙碱的错误认识后，我同时告诉他：＂当你开始降尿酸治疗后，痛风急性发作频率会出现升高的情况，也就是溶晶痛出现，这时候还可以使用秋水仙碱。＂
　　＂不是说秋水仙碱不能降尿酸治疗吗？为什么这时候还能用呢？＂
　　＂因为秋水仙碱可以减少溶晶痛发作的频率，减少您的痛苦体验。＂
　　也许不少痛风患者对于＂秋水仙碱能降尿酸＂的认识，就是来自于在临床上使用降尿酸药物的同时会使用秋水仙碱预防＂溶晶痛＂。怎么预防的呢？
　　秋水仙碱用于痛风时的给药方案（1）存在痛风症状，也就是说急性痛风发作3个月内、或存在痛风石、或慢性痛风关节炎者，建议秋水仙碱持续预防治疗。（2）无上述症状，建议秋水仙碱预防性治疗至少3个月；（3）无痛风石者，建议血尿酸水平达标后仍需要秋水仙碱治疗3个月；有痛风石者，血尿酸达标后还需要秋水仙碱治疗6个月。
　　在痛风降尿酸时期，使用秋水仙碱的要素在于：小剂量，一般不能高于1mg/天。另外一个要素就是肾功能不全时需要调整剂量，内生肌酐清除率 10ml/min或有严重肝损害者禁用。
　　肾损害时秋水仙碱给药方案