周逊 肾内科主任医师 少数患者是因为先有面部和/或双下肢水肿，并化验尿蛋白出现＂+＂号，之后才发现患有肾病。而更多患者因为体检或罹患其它疾病在检查过程中作尿常规化验出现尿蛋白＂+＂号，进一步检查才发现患有肾病。但不管是何种原因，当患者化验尿常规出现尿蛋白（PRO）3+时，在排除生理性蛋白的情况下，就可以作出肾病的诊断，或为肾小管间质性肾炎，更多则考虑为肾小球肾炎，其中原发性肾小球肾炎更为常见，如原发性肾病综合征中的膜性肾病与微小病变等；其中继发性肾小球肾炎也不少见，如狼疮性肾炎与糖尿病肾病等。 在治疗前，若肾病患者经多次化验尿常规显示的都是尿PRO 3+，一般来说，该患者并非少量蛋白尿，多为中等量以上蛋白尿，更多的则是大量蛋白尿，即进一步检查24小时尿蛋白定量 3.5g（儿童，则按照每公斤体重 50mg来计算），若同时伴有血浆白蛋白低于30g/L，就可以诊断为肾病综合征。 肾病综合征属于常见病，在肾内科住院患者中大约超过三分之一是各种类型的肾病综合征。一般来说，首次发病或复发的肾病综合征都需要住院治疗，其目的不仅是为了确定其病因与病理类型，同时也是为了制定治疗方案与观察疗效。通常情况下，肾病综合征治疗所选择的药物中，都会用到糖皮质激素和/或免疫抑制剂。然而，我们发现，尿蛋白3+的肾病综合征，门诊或住院后还没有加用糖皮质激素，患者的尿蛋白就可能少了一个，即变成尿PRO 2+，这又是怎么回事？ 应先除外是由尿液稀释导致的尿蛋白＂+＂号减少，这就需要通过检测24小时尿蛋白定量作出判断。作24小时尿蛋白定量化验，如发现在尿蛋白3+变成2+的同时，患者的24小时尿蛋白定量结果也在减少，这才能真正说明患者的尿蛋白是在下降，这一点非常重要。 之前已经提到，一般来说，肾病综合征都应该使用以糖皮质激素为主的治疗方案，但并不是所有肾病综合征患者一开始就该立即加用激素治疗。还需考虑部分患者有可能存在自发缓解现象，比如特发性膜性肾病患者的自发缓解率可达5—30%、微小病变肾病患者的自发缓解率约为5—10%、IgA肾病患者自发缓解率也有12%左右，而急性链球菌感染后肾小球肾炎更容易自发缓解，自发缓解率会更高。因此，这些肾病的尿蛋白都可以从本来的PRO 3+变成2+，随着时间的延长，尿蛋白＂+＂号还会减少，直至可以变成＂-＂号，进一步检查24小时尿蛋白定量可降至0.3g以下，即肾病综合征达到完全缓解（临床治愈）状态。 这就是今天笔者重点要说的，即并不所有肾病综合征都必须在第一时间加用糖皮质激素和/或免疫抑制剂，需要考虑膜性肾病、微小病变肾病与IgA肾病等疾病存在自发缓解情况。 就拿膜性肾病来说吧，应先对患者是否容易进展为尿毒症作风险评估及自发缓解作出初步预判。对膜性肾病可以从如下五个方面作出判断： 一、肾功能下降趋势：虽然患者的尿蛋白＂+＂号减少了，24小时尿蛋白定量也降了一些，但是如果患者的血肌酐在逐渐升高和/或肾小球滤过率在逐渐下降，此时别总想着＂自发缓解＂，它进展为尿毒症的风险是非常高的。肾友或肾科医生也别等了，而应采取更积极的治疗措施，该用激素的就应该尽早尽快使用。 二、24小时尿蛋白定量等级：4.0克以下等级最低、4.0—8.0克为中等等级、超过8.0克等级最高。等级越低，自发缓解率就会越高。若尿蛋白加号已经开始减少，之后也可以不加用激素（如泼尼松）和/或免疫抑制剂（如他克莫司）。否则，自发缓解的可能性就小，就需要尽早用加激素和/免疫抑制剂。 三、血浆白蛋白水平：患者已经出现严重低血浆白蛋白，多见于低至25g/L以下，甚至低至20g/L以下，这类膜性肾病的自发缓解率并不高，往往需要积极治疗，激素与免疫抑制剂需要早用与规范使用，同时给予抗凝与对症治疗。尿蛋白偶尔减少一个，并不是不加激素的理由。 四、抗M型磷酯酶A2受体（PLA2R）抗体滴度：抗PLA2R抗体是作为特发性膜性肾病的特异性诊断指标，它不仅作为诊断依据，还能够指导治疗与预判疗效。当发现抗PLA2R抗体滴度持续增高时，多提示患者很难自发缓解，需要积极治疗，别拒绝使用激素与免疫抑制剂。 因此，当遇到膜性肾病等表现为肾病综合征的患者尿蛋白3+减少了一个＂+＂号时，需根据具体病情采取进一步治疗措施，部分自发缓解率高与尿毒症风险低的患者可以不加激素和/或免疫抑制剂。否则的话，该用糖皮质激素和/或免疫抑制剂者还得尽早尽快并规范使用。 与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为作者周逊原创，未经许可不得转载。