新闻调查丨支架降价 为何专家却对一些患者说＂没必要再做支架＂？ 国人对心脏冠状动脉支架，从上世纪80年代的刚刚引进，国人逐渐接受，到今天已经被比较广泛地使用，而且引起了人们对＂过度支架＂的隐忧，这种高值医用耗材无论是进口价，还是国产价，跟成本之间都有着巨大的差异。 为了压缩中间不合理的收入，国家于2020年11月5日，于天津以国家出面进行了＂集中带量采购＂。 此次＂集采＂产生了10个拟中选产品，按照医疗机构报送的采购需求总量的80%，确定了第一年意向采购总量为107.47万个，使冠脉支架的价格从均价1.3万元左右下降到了至700元左右。 2021年1月1日，全国的患者已经开始按照降价后的新价格，接受有需要的心脏冠脉支架治疗。 01. 冠脉支架大幅降价 最先将支架引进中国的专家有了新的担忧…… 2021年3月，吉林省长春市36岁的安宇，因突发急性心梗，出现＂急性缺血缺氧＂，引发了心肌坏死，医生为其进行了冠脉支架介入手术。 由于安宇目前还在自主创业，经济上并不宽裕，因此这一次做支架手术，他还是很关注费用问题。 安宇： 听说了国家有这个政策，在今年开始，降到了几百块，对我们这种患者来说省了很多的费用。 通过＂集中带量采购＂，冠脉支架的价格已明显下调，为患者减轻了负担。 国家医保局医药价格招采司招采处处长 董朝晖： 我们可以算一笔账。原来冠脉支架每个支架是1.3万元，现在降到700元左右，每台手术大概是1.5个支架，那么我们按个人支付比例40%来计算的话，那么一台手术下来，一个病人可以节约8000元。 记者： 这个政策出来之后，也的确是大家都吓了一跳，说老实话，中间这个虚高的百分比达到93%，怎么那么高？ 董朝晖： 我们集采就还是回到我们集采初心，我们要解决这个价格虚高问题，解决后面的灰色空间问题，这是我们真正要解决的。 新技术推广 也带来新问题 不短的一段时间以来，我国心脏支架的价格虚高，问题主要出现在公关、营销等等的中间环节，用业内人士的话说，后来已经发展到＂不是价格的竞争＂，而是＂回扣的竞争＂。这使心脏支架这个救命的医疗器械蒙上了复杂的色彩。 胡大一，我国著名心脏病专家。 1989年，43岁的他从美国进修回国，特意邀请了意大利医生格尔马诺·迪夏希奥 (Germano Di Sciascio)，在我国示范性地做了＂冠脉支架介入手术＂，把这项＂救命＂的＂新医学手段＂在中国推广开来。不过，他很快也发现了一些问题。 胡大一： 支架从后来看它确实能够减少再狭窄复发的复发率，但是支架的问题是它是个金属的结构留在血管里，如果支架形成血栓，后果就很可能是急性心肌梗死。 上世纪90年代新的抗血栓药物应用后，胡大一成为全国推广支架力度最大的医生。他在自己所在的医院办起了冠脉支架介入治疗技术的培训班，支架技术也逐渐在我国发展起来。然而，到了2008年左右，胡大一发现支架使用范围越来越大。 胡大一： 支架的挽救急性心肌梗死的作用，被没有根据地扩大，就把支架作为一种预防心肌梗死的神器了，这让我百思不解。 ＂支架没有预防作用 只是治疗作用＂ 胡大一说，冠脉支架的发明是医疗技术的进步，但再好的技术也有适应症。 胡大一： 支架这个技术本身是个好技术，不是坏技术。如果得了急性心梗，我觉得支架是最有意义的治疗。急性心梗是突然发生的血栓，这块儿心肌如果没有把血管开通，恢复血流，这块儿心肌头坏死，甚至这个患者也可能会突然发生意外，甚至发生猝死，这时候我想支架是救命最有效的措施。而且做得越早，救命的机会越大。第二种情况就是，不稳定心绞痛，冠心病不稳定，虽然没有心梗，但最近心绞痛发作得非常频繁，一个月的时段里头，发作得更加频繁，持续的时间更长，这时候可能要注意这是一些病情恶化的征兆，支架可能让患者更快地稳定下来。 孟晓萍，长春中医药大学附属医院主任医师，曾在美国进修工作十年，2004年回国后，她听说了身边朋友的故事，让她对于冠脉支架的不当使用，可能带来的危害有了更为深刻的体会。 孟晓萍： 支架没有预防的作用，支架只是治疗的作用。我一个朋友弟弟死了。他爸爸心梗的时候，他弟弟在护理，可能就很累，就是有点胸闷，当时就和这个护理他爸的医生说胸闷，有点儿上不来气。这个医生说，那你做个造影看看，一做造影，就带了俩支架。带了俩支架半年之后，他弟弟在某个场合突然猝死。这与支架有没有关系，能不能有支架内再狭窄？这不好说，但他弟弟不够带支架，我看那个片子了。因为他50%狭窄，我看那个片子是50%左右。这个给我当时特别大的触动，当时我就说如果不带支架，你弟弟可能还死不了……他说不知道怎么莫名其妙就带了俩支架。 冠脉支架是救命的神器，但一旦因为趋利而被滥用，就有可能给患者的健康带来很大的影响，也使医院、医生背上不好的名声。 降价之后 支架能否回归本色？ 对于冠状动脉支架，专家们现在一直认为：＂既不能神话，也不能妖魔化＂。如果说过去因为价格虚高，在利益趋动下有＂过度使用＂的现象，那么，如今支架降价之后，是否能使支架褪去复杂的色彩，回归本色呢？ 从2021年1月1日，国家＂集中带量采购＂以来，冠状动脉支架的价格就从＂天花板＂价落到了＂地板价＂，患者也得到了很大的实惠。那么随之而来的问题是，医生和医院怎么看？品种数量能不能够满足全国的需要？生产厂家还有没有积极性？更重要的是，质量会不会受到影响呢？ 董朝晖： 中标产品，还是市场上的主流产品，原来销量排名前十的产品有七个在中标产品里面，包括第一名的。这意味着，价格下来了，医生和患者使用的还是原来的产品。产品的性能没变，对于厂家来说，我们在开标之前已经在标书上要求，不得低于成本报价，如果你低于成本报价，有人揭发的话，那你要取消中标资格的。 企业如何反馈？ 按照国家医保局的说法，冠脉支架降价之后，支架的质量是有保障的。因为一方面＂中标产品绝不能低于成本价报价＂；另一方面，国家药监部门除了常规的抽查，还在中标结果出来以后的第一时间发文，要对所有中选企业进行全覆盖地检查。 支架企业代表 王明珠： 首先我这边可以确定，这个价格给企业带来的挑战是十分巨大的，企业首先想到就是产品要继续生产，质量合格。不会说我不生产、不营销了。 记者： 我还是挺希望您比较直接地回答我们的问题，现在价格那么低了，厂家怎么活，还有没有钱可赚呢？ 王明珠： 利润空间的缩小不等于不赚钱或者影响质量。首先，支架和其他耗材一样，它的成本来自于生产材料和生产工艺。带量采购之后，我们的生产原料完全没有改变，我们的生产工艺、包括质量控制标准，是一切都没有变化。 医院的使用情况有何影响？ 记者： 那现在您觉得无论是它的品种或者是数量，都能够满足要求吗？ 长春中医药大学附属医院心病科主任 张医生： 有断货情况。比如说那天我要做一个3.5*24mm的支架。我们没有这个型号支架了。以前备货型号都很全，假如一个厂家的这个型号没有，可能另一个厂家(同型号)还有。现在有些供不上货。 中国医学科学院阜外医院副院长、心内科管委会副主任 杨伟宪： 它供应量很大，全国现在集采之后，绝大多数省市都在用他们家的产品。我们这家医院应该是作为国家队，我们会跟这七个产品的厂家商量让他们尽量给我们保证齐全的，但是即便如是，我们依然会感觉到有些不够用的情况。那其他医院可能会存在更明显这样的问题。 据了解，为了保证供应，尤其是一些非常规的支架产品，国家医保局在这次＂集中带量采购＂当中，也赋予了医疗机构和患者一定的＂自主选择空间＂。 董朝晖： 集中带量采购并不是100%的市场来带量，是市场需求的80%。还有20%，医疗机构根据特殊情况来采购。 胡大一的担忧： 会不会出现 ＂堤内损失堤外补＂的情况？ 根据《中国心血管健康与疾病报告2019》的统计数据，中国大陆地区每年接受＂冠心病介入式治疗＂的例数，从2009年的23万例已经增加到十年以后2019年的104万余例。2019年当年，冠脉支架的总费用高达150亿元，占全国高值医用耗材的10%左右。那么，集中带量采购之后，除了人们关心的数量、质量、利润等等问题，还会带来哪些改变呢？长期关注心脏支架的胡大一教授就有一系列的担忧。 胡大一： 咱们说通俗了，＂堤内损失堤外补＂，支架不值钱了，但是你这个＂药物球囊＂，就是在球囊上涂一层药物，＂药物球囊＂没有在集采范围，那么如果做＂药物球囊＂，加上他的一些配套的消耗品，那么也可以收到2万到3万块钱的费用。 胡大一： 很多患者也是不愿意把金属异物留在血管里，现在好了，现在我球囊上涂的有药，我扩完以后球囊退出来不留东西，药留在那里了，但实际上它不可能有支架这样的效果。 胡大一： 球囊比支架还贵，我给你多用一个，所以我觉得最根本的是我们没有解决到底医院一个怎么发展运营，它运营机制是什么？如果医院主要是完全靠在病人身上收费来体现它的业绩，用收费来扩展它的病房，来发放他的大部分工资，谁做的多，谁的业绩好，就看你的手术量和你毛收入，这是一个评估指标，也是个非常跟个人收入直接挂钩的一个分配指标、一个激励政策，你这个不改，他只能变相地用别的办法去搞。 杨伟宪： 这个实际上在现在其他的媒体当中，也是有人在提这件事情。一方面支架降价，会带来我们对支架使用的一个限度；另外也会有一些医生，可能用其他的一些手段，那么是没降价的产品来替代支架，这个也会存在。比如说我不放支架，用球囊扩张这样行不行，药物球囊扩张行不行，能不能解决这个问题，可能有一部分医生会去这样去想，所以实际上要推动整体耗材的一个降价，而不是说某一个产品的降价。 针对专家提出的担忧，国家医保局介绍，国家医保部门会陆续出台相应政策，通过解决包括冠脉支架在内的医用耗材价格虚高问题，推动医用耗材的规范使用。 董朝晖表示，这实际上是一个综合施策的问题，如果不开展集采，这些问题还是存在的。 董朝晖： 如果有医生，有医院要挣钱，还是要挣钱，开展了集中带量采购以后，我们一个重要的配套政策就是给医疗机构的节余留用，所以这个是很重要的，不会因为改革而让医院医生遭受这个明显的损失，尽可能让医院医生成为改革的同路人，共享改革的红利，这是一个我们做配套政策时候的一个主要的理念。 02. 没装支架的冠心病患者，完成了全程马拉松 家住北京的吴清功先生，2015年陪妻子去医院做心脏造影，自己也跟着做了一个同样的检查，结果发现冠状动脉血管出现狭窄。这次检查结果，让吴先生一下子紧张了起来。 吴清功： 非常意外，因为在之前是一种比较自信。检查出来以后就已经是冠心病患者，我觉得冠心病与我的关系之前是一点关系都没有。 冠状动脉 血管 只要堵了 70% 就要放支架？ 随着医疗诊断技术的普及，像吴先生这样没有症状的稳定型冠心病患者也更容易被筛查出来。此时，医生结合多年的临床经验，往往会建议患者进行冠脉支架介入手术。 楚建民是中国医学科学院阜外医院心内科主任医师，他在采访中提到＂冠状动脉血管狭窄程度＂，很长时间以来，都成了很多医生建议患者安放冠脉支架的首要标准。 胡大一： 逐渐就形成了一个大家公认的标准。50%以下叫轻度狭窄，50%-70%叫中度狭窄，过了70%就叫重度狭窄。那么超过一定百分比要放支架，一度成了家喻户晓的标准。 记者： (冠状)动脉血管当中只要堵了70%，那就要放支架。您同意吗？ 中国医学科学院阜外医院副院长、心内科管委会副主任 杨伟宪： 不能绝对这么说。70%的狭窄，如果远端压根不缺血，我为什么要放支架？放支架也是为了解决缺血问题，我们把狭窄程度定到70%是应该有缺血的可能性的，但是是不是一定缺血或缺血的程度到底是多少，这是应该进一步去评判的。有些90%的狭窄，他也不一定有严重缺血，血管很小，支配区域不大，所以它影响不大。 对于患者，一旦发生急性心肌梗死，你究竟装不装支架、装怎样的支架，往往还是会陷入纠结。 有没有其他的办法呢？答案是有的。 早一点进行心脏康复，建立侧支循环——换句话说，＂我＂的生命我做主，＂我＂要成为自己健康的第一责任人。 ＂锻炼一年 我跑了‘全马’＂ 吴清功： 我2018年6月份开始锻炼，2019年的6月份，就是锻炼一周年的时候，就跑了第一个全马(全程马拉松)。 吴先生现在是一名马拉松爱好者。几年前刚查出冠心病的时候，他一度觉得自己要告别运动。 由于他还没有做好安放冠脉支架的心理准备，楚建民医生建议他进行保守治疗。 中国医学科学院阜外医院心内科主任医师 楚建民： 第一个就是说我们这个内科药物治疗，第二个就是生活、饮食。因为过去他的职业应酬比较多一点，然后我们建议他要清淡一些。第三，我们建议他要运动，但我给他的建议运动是快步走，快步走的量以他能够出汗，走到这个时候就可以了。 经过几年的保守治疗，吴先生的状态越来越好，自己也想挑战马拉松。这个时候他认识了胡大一教授，经过心肺评估，胡大一教授认为吴先生的身体状况允许他尝试马拉松。 吴清功： 就这样我就去跑了第一个半程马拉松。心脏病患者，居然第一次跑就跑进两个小时，觉得挺神奇。之后呢，我就觉得我应该挑战全程马拉松。 记者： 还跑全马？ 吴清功： 对，然后我就开始去拉长我的跑步距离，向全马冲击。那么又过了半年以后，我就跑了个全程马拉松。 吴先生恢复到现在的状态，离不开和医生的沟通和自身的坚持。专家认为，像吴先生这样的心脏病患者，除了自行摸索适合自己的康复方式外，更应该在专业人员的指导下进行康复。 长春中医药大学附属医院心血管内科心脏康复中心主任 孟晓萍： 假若你没有啥病，愿意咋做咋做，那不是康复，那是运动。所以有病人一定到医院来，在医生的治疗下，保证安全性。运动是运动，康复是康复，这是两码事。 复查结果没有＂逆转＂ 但没放支架，已是＂最好的结果＂ 终于跑上了全程马拉松了的吴清功先生，一年后再次来到北京阜外医院做检查，这一天，记者和他的主治医生楚建民医生一起，等待着他的检查结果。 记者： 查完了是吧。 吴清功： 查完了。 记者： 怎么样？ 吴清功： 我觉得还是比较理想的。检查之前，期待有逆转。检查结果是没有实质性逆转，但是五年没有任何加重。我觉得这个结果还是很好的。 记者： 从现在这个客观的状态上来看，您觉得当初是给他安了支架好？还是像现在这样没安支架好？ 楚建民： 当然是现在这种情况好，他通过锻炼，他现在不需要放支架了。他也没有去遭受放支架过程的痛苦，也没有各种的花费，也没那么多心理负担，基本上就是一个正常人吧。这个结果是最好的结果，是我们医生跟患者都希望看到的结果。 03. 长影老厂长赵国光：两次心梗，不靠支架靠什么？ 胡大一： 我们这个康复它就是等于一个医疗健身房，要比你买健身卡便宜多，还有医生、运动治疗师；还有实时地监测你在运动当中的心率血压，有没有缺血；还有抢救除颤器和抢救车，让你放心地运动，让你体验我得了病依然能运动。患者得了心衰，稳定了以后还可以循序渐进地运动。 胡大一认为，目前我国的医院以治疗疾病为主，很少将预防和康复纳入主要业务范围。于是，他从2012年开始呼吁要大力进行心血管疾病的预防和康复，在医院建立相关科室。 胡大一： 所有的医院都做中间——(实际)不缺这个中间的，缺两头的(预防和康复)。做这个，我觉得是深受患者的欢迎和热爱的。 孟晓萍主任2004年从美国进修回国后，一直想在心脏康复方面进行尝试，于是她开始四处考察，2015年，已经退休的孟晓萍，成为长春中医药大学附属医院的特聘教授，在心脏康复方面进行尝试。 运动是心脏康复中的重要环节。孟晓萍的团队有专门的康复技师和护士，根据患者的身体情况制订相应的运动计划，帮助患者进行康复训练。 ＂能不能给我争取两年时间？＂ 专家：坚持心脏康复 没必要再做支架 今年71岁的赵国光，退休前是长春电影制片厂的厂长，为中国的电影事业做出过很大的贡献。退休后，希望能够把自己几十年的思考写成书。2016年底，全书的大纲已经完成，就在这时他两次突发心梗、两次在长春中医药大学附属医院住院进行支架手术，因为血管位置的原因，都没能成功。此时的他情绪低落，于是他和孟晓萍主任提了一个请求。 赵国光： 能不能给我争取两年的时间？两年时间就可以。我想两年的时间里，我能把这部书写完。这部著作就是我已经思考了半生的一部作品，我认为它是有价值的。我不能把它随着我的离去把它带走。 孟晓萍： 你要坚持心脏康复，你何止是三年。 为了增加赵国光的信心，孟晓萍主任也把赵厂长介绍给了正好来长春讲学的胡大一教授。 赵国光： 我把我这个情况就和他说了，他说你这个没有必要再做支架。他说你就走这个心脏康复这个路子。 随后，赵国光专程来到北京，由胡大一教授和他的学生，北京大学人民医院的丁荣晶医生一起，为赵国光制订了详细的＂心脏康复处方＂。 丁荣晶： 除了药物之外，包括运动的处方、营养的处方，还有心理方案处方、行为干预的处方。每个处方又有一些细致的东西，比如说这个运动的处方里面还包括运动的强度、形式、频率、时间；心理处方，我们要对他进行心理的疏导；行为干预处方，我们要教会他，作息时间，日常活动状态，营养方案——我们既要考虑到营养过剩的问题，还要考虑到营养不足的问题。 不打麻将、烟酒不沾 ＂状态比四五年前还要好＂ 回到长春，赵国光开始严格按照＂医生处方＂进行＂心脏康复＂。 赵国光醒来就开始锻炼，有时候甚至眼睛都不睁就做腹式深呼吸。 赵国光： 一共是30秒，绷住20秒。腹式深呼吸，我受益也非常大。我苏醒了第一件事就做这个。第二件事，拿手机看新闻，看完新闻新闻之后洗漱，之后吃饭记得七分饱。然后栽花种草。九点半之后开始写作阅读，十点半出去走步、跑步，十二点左右回来吃午饭，午饭之后躺到床上，丁老师(丁荣晶)教的按摩，按摩几个穴位。一点半开始再阅读写作，然后三点钟再走步。晚上九点钟开始举哑铃肌肉训练，晚上十点左右睡觉，睡觉前按摩腹部。 丁荣晶医生会定期为赵国光会进行评估并及时调整方案。赵国光也凭借自己的坚持，养成了现在的生活习惯。 赵国光： 麻将我不打，扑克不打，烟酒也不沾，抽烟那场合我都躲开。有时候一个屋子大家都抽烟，这个场合我找个借口离开，我躲开，因为心血管的疾病怕烟熏。 经过几年的康复，赵国光的状态越来越好，他也体会到了生活方式的改变给他生活带来的变化。 赵国光： 一开始得病的时候，我是急切地想放上支架，后来支架没有放上之后呢，我这个情绪也很低落，也很悲观。但是后来通过心脏康复这一段儿，五大处方的调节，我这个状态比我四五年前还要好。我改变了生活方式，我注意了心脏康复的运动，这种运动是综合性的受益，他不光心脏有受益，其他方面都有受益。 心脏康复 需要医患之间的信任和配合 在医生看来，要真正做好心脏康复，离不开患者自身的配合。更为重要的是，患者要努力养成健康的生活方式。 丁荣晶： 我们医生给到了患者的这种方案，一定是需要患者配合的，因为心脏康复一定是相互的信任和配合，才可以去实现这种效果。 孟晓萍： 好的生活方式是什么？戒烟限酒，合理膳食，坚持运动，心情舒畅，坚持吃药，这二十个字。 杨伟宪： 健康第一责任人是自己。不得病，少得病，晚一点得病，得病以后进展得慢，控制得好，这才是真正要去做的。那这就不光是医生的事了。我们要了解，生命是怎么回事，生病是怎么回事，我们治疗是怎么回事，以至于理解健康是怎么回事，这是核心。 目前，赵国光已经完成了初稿的创作，他期待自己的书可以尽快和读者见面。